Habichtswald-Klinik Kassel
Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie
In der Altersgruppe zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr ist der bösartige
Hodentumor die häufigste Krebserkrankung des Mannes, obwohl insgesamt der
Hodentumor mit 1-2% aller Tumorerkrankungen selten ist.
Der einzige gesicherte Risikofaktor ist der nicht in den Hodensack gewanderte
Hoden. Bei diesem sogenannten Kryptorchismus ist die Gefahr der Tumorentwicklung
10-20-mal größer als beim normal deszendierten Hoden. Andere Faktoren wie
Verletzung, Infektion, Hormonstörungen, genetische Disposition oder
vorangegangene Leistenhernien-Operationen werden diskutiert, sind aber in ihrer
kausalen Bedeutung nicht gesichert.
Feingeweblich liegt beim Hodenkrebs überwiegend (über 90%) ein so genannter
maligner Keimzelltumor vor. Bei ihm werden verschiedene, feingeweblich zu
unterscheidende Formen differenziert (ca. 40% Seminome, ca. 40% Nicht-Seminome,
der Rest sind seltene Formen).
Nach der Diagnose und der feingeweblichen Einordnung (Histologie) wird das
Krankheitsstadium bestimmt, da sich hieraus das weitere therapeutische Vorgehen
ergibt. Hierfür stehen verschiedene Klassifikationssysteme zur Verfügung
(TNM-System, Lugano-Klassifikation). Diese Systeme berücksichtigen Lokalisation,
Größe und Ausbreitung des Tumors, Lymphknotenbefall, Metastasensitz und -größe.
Aus der Lage des Tumors und 3 Laborwerten (LDH, AFP und HCG) lassen sich
Prognoseabschätzungen gewinnen, die ebenfalls in die Therapieplanung einbezogen
werden.
Bei Verdacht auf einen Hodentumor sind Tastuntersuchung, Sonografie,
Bestimmung der Tumormarker (AFP und HCG) und ein operativ diagnostischer
Eingriff am Hoden, ggf. mit Schnellschnitttechnik zur Gewinnung von Gewebe für
die histologische Untersuchung erforderlich.
In seltenen Situationen, z. B. bei Frischzelltherapie oder nach
Thymuspräparaten können falsch hohe Tumormarker, vor allem der AFP, aber auch
des HCG auftreten. Erhöhungen der AFP kommen auch bei schweren Leberschäden
sowie Karzinomen der Leber vor. Einzelfälle mit erhöhtem HCG sind nach
Cannabis-Gebrauch beschrieben worden.
Als ergänzende Untersuchungen erfolgen eine Röntgenuntersuchung des
Brustraumes sowie eine Computertomographie des Bauchraumes. Ist die
Röntgenaufnahme des Brustraumes unauffällig, kann ggf. noch eine
Computertomographie notwendig werden.
Bei bevorstehender Entfernung der retroperitonealen Lymphknoten sollten
zusätzlich eine röntgenologische Darstellung der harnableitenden Wege sowie eine
Ultraschalluntersuchung der Nieren erfolgen.
Die weitere Therapie ist davon abhängig, welcher feingewebliche Typ des
Hodentumors vorliegt. Wir unterscheiden Seminome und Nicht-Seminome.
Seminom
Bei den Seminomen werden die Patienten mit metastasierten Seminomen anhand
einer international gültigen Klassifikation in drei Prognosegruppen (gut,
intermediär und schlecht) eingeteilt.
Beim Seminom im Stadium I werden fast 100 % Heilung erreicht. Es erfolgt die
operative Entfernung des betroffenen Hodens. Eine anschließende Chemotherapie
ist nach der neuen Leitlinie nicht mehr erforderlich. Allerdings müssen die
Patienten engmaschig nachbeobachtet werden.
In den höheren Tumorstadien erfolgt nach der Operation eine
Chemotherapie.
Bei den metastasierten Patienten mit guter Prognose ist die
Langzeitüberlebensrate über 90 %, wenn eine Chemotherapie durchgeführt wird.
Auch bei den Patienten der intermediären Gruppe werden Langzeitüberlebensraten
von 80 % erreicht. Relativ wenige Patienten gehören in die ungünstige
Prognosegruppe, hier ist das Langzeitüberleben im Durchschnitt bei 40-50 %.
Die Chemotherapie besteht in der ersten Prognosegruppe aus drei Zyklen PEB
(Cisplatin, Etoposid und Bleomycin). Bestehen Gründe, Bleomycin nicht
einzusetzen, so können den Patienten auch vier Zyklen Cisplatin/Etoposid gegeben
werden.
Patienten in der intermediären Prognosegruppe erhalten vier Zyklen PEB. Dies
gilt auch für Patienten in der schlechten Prognosegruppe.
Finden sich in der Bildgebung (Computertomographie) nach Abschluss der
Therapie noch vergrößerte Herde, so kann nicht sicher entschieden werden, ob
diese aktive Tumorzellen enthalten. Sind die Herde größer als 3 cm, so kann 6-8
Wochen nach Abschluss der Therapie ein PET-CT hilfreich sein. Zeigen sich
Anreicherungsherde, so sollten diese operativ entfernt werden. Bei Herden unter
3 cm ist die Sicherheit des PET-CTs geringer, trotzdem kann eine Diagnostik
versucht werden.
Im Falle eines Rezidivs stehen verschiedene Chemotherapiekombinationen zur
Verfügung. Substanzen, die eingesetzt werden, sind unter anderem Gemcitabin,
Oxaliplatin und Paclitaxel. Meistens werden auch hier Kombinationen
verwendet.
Die Heilungschancen bei früh entdecktem Hodenkrebs sind exzellent, aber auch
in fortgeschrittenen Stadien kann mit Einsatz einer 2. Chemotherapie (und ggf.
erneuter Operation) oft eine Heilung erreicht werden. In einigen Fällen bei
mangelndem Ansprechen auf eine reguläre Chemotherapie kann eine
Hochdosischemotherapie mit anschließender Rückgabe eigener Stammzellen (autologe
Transplantation) erfolgen.
Nicht-Seminom
Wird ein Nicht-Seminom in einem sehr frühen, auf den Hoden begrenzten Stadium
entdeckt (Stadium I), so erfolgte früher eine Entfernung der Lymphknoten im
Becken- und Bauchraum um festzustellen, ob wirklich keine Tumorzellen in den
Lymphknoten sind. Heute erfolgt die Therapieentscheidung bereits aus der ersten
Operation des Hodentumors selbst. Sind keine Tumorzellen in die Blutgefäße im
Hoden eingedrungen, so kann auf eine anschließende Therapie verzichtet werden.
Engmaschige Nachsorgen (siehe unten) sind dann allerdings unbedingt
erforderlich.
Finden sich Tumorzellen in den Blutgefäßen, so wird eine Chemotherapie mit
zwei Kursen empfohlen.
Ist der Patient bereit ein erhöhtes Rückfallrisiko (ca. 50%) einzugehen, so
kann auch in diesen Fällen auf die Chemotherapie verzichtet werden, wenn ganz
engmaschige Kontrollen folgen, und im Falle eines Rezidivs sofort mit einer
Chemotherapie behandelt wird.
In fortgeschrittenen Stadien wird auf jeden Fall eine Chemotherapie
durchgeführt, die in der Regel in der Lage ist, die Erkrankung zu heilen.
Patienten mit Nicht-Seminom im Stadium IIa/b erhalten drei Zyklen PEB
(Cisplatin, Etoposid, Bleomycin) oder vier Zyklen Cisplatin/Etoposid. Hat sich
der Tumor darunter vollständig zurückgebildet, so ist eine Operation im
Bauchraum nicht erforderlich.
Im Falle eines Rezidivs stehen verschiedene Chemotherapiekombinationen zur
Verfügung. Substanzen, die eingesetzt werden, sind unter anderem Gemcitabin,
Oxaliplatin und Paclitaxel. Meistens werden auch hier Kombinationen
verwendet.
Sind bei Patienten mit Nicht-Seminom in der bildgebenden Diagnostik
(Computertomographie) Lymphknoten von 1-2 cm Größe im hinteren Bauchraum zu
erkennen, so ist nicht ganz sicher zu entscheiden, ob es sich um einen
Tumorbefall handelt. In einigen Fällen ist das sog. PET-CT hilfreich. Ist eine
Entscheidungsfindung so nicht möglich, so können die Lymphknoten entweder mit
einer nervenschonenden Operation entfernt werden, oder die Patienten werden
engmaschig überwacht.
Finden sich nach Abschluss der Chemotherapie noch vergrößerte Lymphknoten im
Computertomogramm, so beruht dies bei 20-30 % der Patienten auf bestimmten
Tumoranteilen (sog. reife Teratomanteile), bei 60 % der Patienten handelt es
sich um komplett untergegangenes Gewebe (Nekrose). Leider hilft das PET-CT in
dieser Fragestellung noch nicht zuverlässig weiter. Aus diesem Grund wird
derzeit noch empfohlen, alle nachweisbaren Herde operativ zu entfernen.
Die Heilungschancen bei früh entdecktem Hodenkrebs sind exzellent, aber auch
in fortgeschrittenen Stadien kann mit Einsatz einer 2. Chemotherapie (und ggf.
erneuter Operation) oft eine Heilung erreicht werden. In einigen Fällen bei
mangelndem Ansprechen auf eine reguläre Chemotherapie kann eine
Hochdosischemotherapie mit anschließender Rückgabe eigener Stammzellen (autologe
Transplantation) erfolgen.
Folgen der Chemotherapie beim Hodentumor
1. Die Standardchemotherapie beim Hodentumor ist eine Kombinationstherapie
aus drei Chemotherapiemitteln. Hierbei handelt es sich um Cisplatin, Etoposid
und Bleomycin.
Bei den meisten Patienten mit Hodentumoren handelt es sich um junge Männer.
Aus diesem Grund ist die Frage der langfristigen Nebenwirkungen besonders
wichtig. Zwei stehen hier im Vordergrund: auf der einen Seite der Einfluss auf
die Vertilität, auf der anderen Seite die Beobachtung, dass bei diesen Patienten
im späteren Leben ein erhöhtes Risiko für Herzkreislauferkrankungen besteht.
Bezüglich der Fertilität hängt diese möglicherweise ab von der Anzahl der
Chemotherapiezyklen. Die Rate der Infertiliät wird in der Literatur
unterschiedlich angegeben. Aus diesen Gründen sollte dem Patienten vor Beginn
der Therapie eine Kryokonservierung von Spermien angeboten werden.
Die genauen Hintergründe für die erhöhte Rate an Herzkreislauferkrankungen
ist nicht bekannt. Allerdings ist auffallend, dass ein relativ höherer Anteil
der Patienten nach erfolgreicher Therapie übergewichtig sind und Risikofaktoren
wie hohen Blutdruck oder hohe Fettstoffwechselwerte aufweisen.
2. Bei den Patienten, die nur eine Carboplatin-Monotherapie mit 1 oder 2
Zyklen erhalten, sind bisher keine Spätfolgen gefunden worden.
3. Zu den einzelnen Substanzen der Chemotherapie bestehen spezifische
Nebenwirkungen. So kann Bleomycin zu einer entzündlichen Reaktion der Lunge und,
wenn keine Therapie erfolgt, zu einer Vernarbung (sog. Fibrose) führen.
Bei Cisplatin sind Schädigungen der Niere und der Nerven
(Sensibilitätsstörungen) möglich. Die Patienten sollten engmaschig überwacht
werden.
4. Sowohl bei einer Strahlentherapie des Bauchbereiches wie bei einer
Chemotherapie besteht die Gefahr von sehr viel später entstehenden anderen
Krebserkrankungen (z. B. Magen-, Bauchspeicheldrüsen-, Blasen- oder
Prostatakrebs oder Darmkrebs). Wie die Häufigkeit bei den modernen
Chemotherapien und Strahlentherapien ist, kann noch nicht genau ausgesagt
werden. Aus dem Grund der Langzeitfolgen sollten Patienten nach
Hodenkrebstherapie auch nach Abschluss der eigentlichen Tumornachsorge weiter
regelmäßig von einem erfahrenen Onkologen betreut werden.
5. Bei der niedrig dosierten Strahlentherapie für Patienten im Stadium I
eines Seminoms liegen vermutlich auch keine wesentlichen Spätfolgen vor.
6. Die Entfernung der Lymphknoten im hinteren Bauchraum (retroperitoneale
Lymphadenektomie) kann als offene Operation oder laparoskopisch
(„Schlüssellochtechnik“) durchgeführt werden. Wichtig ist eine nervschonende
Operationstechnik. Trotzdem kommt es bei 5-30 % der Patienten zu einem
Ejakulationsverlust.
Nachsorge
Nachsorgeuntersuchungen sind in den ersten zwei Jahren nach Primärtherapie
mindestens alle 2 Monate durchzuführen. Im 3. bis 5. Jahr genügen 6-monatige
Untersuchungsabstände.
Im Rahmen des „wait und see“-Programms im Tumorstadium I sollten in den
ersten beiden Jahren monatliche Kontrollen der Tumormarker und mindestens
2-monatliche Kontrollen des Röntgens und CT’s erfolgen.
Ziele der Nachsorgeuntersuchungen sind das rechtzeitige Erkennen eines
Rezidivs und das Erkennen und Behandeln von Therapiefolgen.
Angebot für Patienten mit Hodenkrebs in der Onkologischen Abteilung
Alle unsere therapeutischen Angebote tragen gemeinsam zur Wiedererlangung der
Einheit von Körper, Geist und Seele bei.
Patienten, die zu einer Anschlussheilbehandlung im Rahmen einer
Rehabilitation zu uns kommen, erfahren eine intensive Begleitung, die zu einer
Steigerung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen soll. Es handelt
sich in der Regel um junge Menschen, die durch diese Erkrankung aus
Berufsausbildung, Studium oder aktivem Berufsleben herausgerissen werden. Die
Anschlussheilbehandlung konzentriert sich daher ganz vorrangig auf den
Wiederaufbau der Kräfte. Sporttherapie, Medizinische Trainingstherapie und ggf.
Krankengymnastik stehen deshalb im Vordergrund.
Im Rahmen der Behandlung einer Krebserkrankung gibt es keine komplementäre
Therapie, die Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie ersetzen kann. Wir
wissen aber, dass komplementäre Verfahren die Lebensqualität während und nach
der schulmedizinischen Therapie erhöhen können. Unter komplementären Verfahren
verstehen wir gezielt eingesetzte Nahrungsergänzungsmittel und die
Pflanzenheilkunde, z. B. zur Linderung von Folgeerscheinungen der Chemotherapie
zur Unterstützung von Entspannungsverfahren, zur natürlichen Beeinflussung von
Ängsten und Depressionen.
Darüber hinaus hat es sich die Naturheilkunde zum Ziel gesetzt, das unter der
Krebserkrankung und der Schulmedizin leidende Immunsystem zu stärken und in
seinem Kampf gegen die Krebserkrankung zu unterstützen.
Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Therapie.
Es gibt keine gezielte Krebsdiät, die den Tumor beseitigen könnte, aber durch
eine gesunde Ernährung kann viel zur Stärkung des Körpers beigetragen
werden.
Auf Grund der meist ausgezeichneten Prognose tritt für die meisten Patienten
mit Hodenkrebs der Bedarf nach psychoonkologischer Betreuung in den Hintergrund.
Oft werden erst im Rahmen des Aufenthaltes bei uns entsprechende Fragen
deutlich, die jederzeit im Gespräch mit Arzt und/oder Psychotherapeut Teil der
ganzheitlichen Behandlung werden können. Bei fortgeschrittener Erkrankung oder
Rezidiv stellen sich jedoch Fragen der Krankheitsverarbeitung, nach
Zusammenhängen, der Bedeutung der Erkrankung in der persönlichen
Lebensgeschichte.
Ein spezielles Angebot haben wir für Patienten nach einer
Hochdosis-Chemotherapie, das eine besonders intensive multidisziplinäre
Betreuung umfasst.
Stand 25.08.08
