Habichtswald-Klinik Kassel
Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin OnkologieDas Kolonkarzinom ist die
zweithäufigste Tumorerkrankung in Deutschland. Es entsteht meist aus
Drüsenzellen des Darmes, die zunächst gutartige Polypen entwickeln und im Laufe
der Zeit entarten. Etwa ¼ dieser Tumoren entstehen im Enddarm (Rektumkarzinom).
Tumorentstehung
Es ist inzwischen gut nachgewiesen worden, dass bestimmte Nahrungsmittel und
Ernährungsgewohnheiten Risikofaktoren für das Kolonkarzinom darstellen,
umgekehrt jedoch andere Verhaltensweisen positive Auswirkungen auf das Risiko
haben. Zu den Risikofaktoren gehören eine ballaststoffarme Kost und ein hoher
Konsum von tierischen Fetten. Des Weiteren sind Übergewicht und Bewegungsmangel
Risikofaktoren, aber auch Nikotin- und erhöhter Alkoholkonsum.
Liegt in der Familie bei einem Verwandten ersten Grades ein Kolonkarzinom
vor, so ist das Risiko ebenfalls erhöht.
Beim Vorliegen von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis
ulcerosa und Morbus Crohn sollten engmaschige Kontrollen zur frühzeitigen
Entdeckung eines sich eventuell entwickelnden Kolonkarzinoms durchgeführt
werden.
Vererbbare genetisch bedingte Syndrome mit einem erhöhten Risiko für
Kolonkarzinome sind die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), das heriditäre,
nicht polypöse kolorektale Karzinomsyndrom (HNPCC, Lynch-Syndrom I) sowie die
familiäre Adenokarzinomatose (Lynch-Syndrom II).
Ein Schutzfaktor vor der Entstehung von Kolonkarzinomen ist die höhere
Aufnahme von Calcium mit der Nahrung. Ein weiterer bekannter Schutzfaktor, der
derzeit in Studien auch bei Patienten mit genetisch bedingtem erhöhtem Risiko
für ein Kolonkarzinom eingesetzt wird, ist die Gabe von niedrig dosierter
Acetylsalicylsäure.
Symptome
Die Symptome des Kolonkarzinom sind oft wenig eindeutig: Ein häufiger Wechsel
von Verstopfung und Durchfällen, schmerzhafte Stuhlgänge, Darmkrämpfe,
Gewichtsverlust und Blutauflagerungen auf dem Stuhl können und sollten eine
klärende Diagnostik herbeiführen. Dazu ist im Allgemeinen eine Darmspiegelung
die aussagekräftigste Methode. Als Früherkennungsuntersuchungen werden in
Deutschland angeboten und von den Krankenkassen übernommen: die Untersuchung auf
verstecktes Blut im Stuhlgang (Haemoccult) sowie alternativ die Spiegelung des
unteren Anteils des Kolons (Sigmoidoskopie), in dem sich statistisch gesehen die
meisten Tumoren entwickeln.
Feingewebliche Untersuchung und Tumorstadien
Beim Kolonkarzinom handelt es sich meistens um sog. Adenokarzinome, selten
finden sich andere Tumorformen. Die Häufigkeit in den verschiedenen Abschnitten
des Dickdarms ist unterschiedlich, jeweils ein Viertel der Dickdarmtumoren
befinden sich im Anfangsteil des Dickdarmes, der aufsteigenden Darmschlinge und
dem quer verlaufenden und absteigenden Dickdarm, 50 % finden sich im sog.
Sigma.
Das Kolonkarzinom setzt Metastasen in die regionalen Lymphknoten, die Leber,
die Lunge, seltener in andere Organe.
Die Stadieneinteilung des Kolonkarzinoms erfolgt nach dem TNM-System. Hierbei
steht T für die Ausdehnung des Tumors in der Darmschleimhaut, N für den
Lymphknotenbefall (Nodus) und M für die Fernmetastasierung.
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TIS |
Carcinoma in situ, auf die oberste Schleimhautschicht beschränkte
Krebszellen |
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T1 |
Invasion der Krebszellen in di Bindegewebsschicht unterhalb der
Schleimhaut |
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T2 |
Invasion der Krebszellen in die Muskelschicht der Darmwand |
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T3 |
Invasion der Krebszellen in die unterhalb der Muskelschicht gelegenen
Bindegewebsanteile |
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T4 |
Invasion der Krebszellen in angrenzende Organe oder Überschreiten des
Bauchfelles |
Sehr gebräuchlich ist die Zusammenfassung mehrerer TNM-Stadien in der sog.
Dukes-Klassifikation bzw. in der Einteilung nach UICC.
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TNM-System |
Dukes |
UICC |
|
TIS N0 M0 |
|
0 |
|
T1-2 N0 M0 |
A |
I |
|
T3-4 N0 M0 |
B |
II |
|
jedesTN1-2 M0 |
C |
III |
|
jedes T jedes N M1 |
D |
IV |
Diagnostik
Besteht ein Verdacht auf ein Kolonkarzinom, so ist vor der Operation die
feingewebliche Sicherung des Karzinoms durch eine Darmspiegelung anzustreben.
Einzige Ausnahme ist die notfallmäßige Operation bei einem eingetretenen
Darmverschluss. Nach Sicherung der Diagnose sollte mittels weiterer bildgebender
Untersuchungen das Tumorstadium vor der Operation eingegrenzt werden. Hierzu
kommen der Ultraschall, die Computertomographie des Bauchraumes und
Röntgenuntersuchungen der Brustraumorgane in Frage.
Therapie
Wichtigstes Therapieverfahren bei der Behandlung des Kolonkarzinoms ist die
rechtzeitige Operation. Dabei werden ein Teil des Darmes und das angrenzende
Bindegewebe mit Lymphknoten entfernt. In der Regel können die beiden
Schnittflächen des Darmes wieder miteinander vernäht werden, so dass die Passage
des Speisebreies durch den Darm nach Heilung erfolgen kann. In einigen Fällen
muss ein künstlicher Darmausgang gelegt werden (sog. Anus praeter). Ist dies im
Rahmen einer Notfalloperation geschehen, so ist später eine Rückverlagerung und
End-zu-End-Verbindung der beiden Darmteile denkbar.
Eine Alternative zu der offenen Operation kann in einzelnen Fällen eine
laparoskopische („Knopfloch“-)Entfernung des Kolonkarzinom sein.
Beim Enddarmkrebs (Rektumkarzinom) besteht eine besondere Situation. Liegt
der Tumor sehr tief oder ist er sehr groß, so wird über eine der Operation
vorgeschaltete kombinierte Strahlen- und Chemotherapie zunächst eine
Verkleinerung angestrebt, um dann doch noch kontinenzerhaltend operieren zu
können. Ist keine präoperative sog. neoadjuvante Therapie erfolgt, so muss
postoperativ über die (Radio-) Chemotherapie entschieden werden.
Ab einem bestimmten Tumorstadium wird den Patienten mit Kolonkarzinom zur
Verbesserung der Heilungsaussichten eine postoperative sog. adjuvante
Chemotherapie angeboten. Sie kann die Chance auf Heilung und Tumorfreiheit
deutlich erhöhen.
Es muss sorgfältig abgewogen werden, ob das Verhältnis zwischen zu
erwartendem Nutzen der Behandlung und möglichen Risiken der Therapie in einem
vernünftigen Verhältnis stehen. Dies kann nur mit Sicherheit entschieden werden,
wenn der Patient in einem vertrauensvollen Verhältnis zu seinem Arzt über sein
individuelles Risiko, seine Chancen und die für ihn möglichen Nebenwirkungen
ausführlich informiert wurde.
Grundlage der Entscheidung ist die genaue Kenntnis des Tumorstadiums. Studien
zeigen, dass Patienten im Stadium UICC III von einer adjuvanten Therapie
eindeutig profitieren, umstritten ist noch die Entscheidung im Stadium II. Auch
hier ist eine Verbesserung der Heilungschancen statistisch nachweisbar, jedoch
sind die rezidivfreien Überlebenschancen der Patienten im Stadium II
ausgezeichnet, so dass der Effekt einer adjuvanten Chemotherapie geringer
ausfällt als im Stadium III. Hinweise auf ein höheres Risiko sind Einbrüche von
Tumorzellen in die kleinen Blut- oder Lymphgefäße in direkter Tumornähe. Deshalb
müssen die Vor- und Nachteile, insbesondere unter Abwägung der Nebenwirkungen
der Chemotherapie, mit dem Patienten besprochen werden.
Therapie von Metastasen
Leider kommt es jedoch immer wieder vor, dass das Kolonkarzinom bereits vor
der Erstbehandlung metastasiert hat, d.h. in Lunge, Leber oder Knochen
Absiedlungen gebildet hat. Auch kann es nach primär erfolgreichen Operationen
nach Monaten noch zur Entstehung von Metastasen kommen. Manchmal macht es Sinn
zu versuchen, diese auch zu operieren. Anderenfalls kann es durch Chemo- oder
Strahlentherapie gelingen, den Fortschritt des Kolonkarzinoms für eine Zeit lang
aufzuhalten. In ausgewählten Fällen kann nach einer Verkleinerung durch eine
Chemotherapie eine Operation von Lebermetastasen angestrebt werden. Alternativen
zu den operativen Verfahren bei einzelnen kleineren Lebermetastasen sind der
Einsatz einer Lasertherapie oder einer Radiofrequenzablation, welche in
spezialisierten Zentren angeboten werden.
Chemotherapie
Die in der Behandlung des Kolonkarzinoms mit Metastasen am häufigsten
eingesetzte chemotherapeutische Substanz ist das 5-Fluorouracil (kurz 5-FU),
allein oder in Kombination mit anderen Mitteln. Die meisten Menschen vertragen
5-FU recht gut und auch für das Immunsystem entsteht
durch diese Therapie kaum eine Belastung. Allerdings können einige Menschen
diese Substanz auf Grund einer genetischen Besonderheit sehr schlecht
verstoffwechseln und deswegen schwerste Nebenwirkungen bekommen. In der
Habichtswald-Klinik Kassel wird deswegen vor einem Therapiebeginn mit 5-FU, wenn
in Vortherapien Probleme aufgetreten sind, ein spezieller Test durchgeführt, um
eine solche gefährliche Situation zu vermeiden.
In der adjuvanten wie palliativen Chemotherapie war lange Jahre das in den
USA entwickelte Mayo-Protokoll Standard. Dabei wurde 5-FU an 5 Tagen in der
Woche gespritzt. Besser wirksam ist jedoch eine Dauerinfusion des Medikamentes
über 2 oder mehr Stunden. Neue Studien zeigen, dass eine Kombinationstherapie
mit einem der Medikamente Oxaliplatin oder Irinotecan und einer 5-FU-Infusion
(FOLFOX- oder FOLFIRI-Protokoll) wirkungsvoller, aber auch nebenwirkungsreicher
ist. Umso wichtiger ist eine ausführliche Beratung des Patienten. Die
Hauptnebenwirkung des Medikamentes Oxaliplatin ist eine in der Regel sich aber
innerhalb eines Jahres zurückbildende Nervenschädigung mit Gefühlsstörungen im
Bereich der Hände und Füße. Irinotecan kann zu starken Durchfällen führen. Eine
Alternative zur 5-FU-Infusion ist die Tabletteneinnahme von Capecitabine
(Xeloda®) über 14 Tage.
Auch bei Metastasen wird den Patienten in der Regel eine Chemotherapie
angeboten. Hierbei kommen die gleichen Kombinationen zum Einsatz. Häufig wird
sie ergänzt durch die Kombination mit einem Antikörper (Bevacizumab (Avastin®)
oder Cetuximab (Erbitux®), s. Kap. Antikörper). Während noch vor wenigen Jahren
eine Metastasierung eine behandelbare, aber nicht mehr heilbare Erkrankung
darstellte, kann es jetzt bei einzelnen Leber- oder Lungenmetastasen durch eine
Operation evtl. in Kombination mit einer Chemotherapie gelingen, eine Heilung zu
erreichen.
Bei fortgeschrittenen Metastasen können Chemotherapien zu einer Rückbildung
und Besserung von Symptomen führen. Dann wird eine Therapiepause gemacht. Wird
die Krankheit wieder aktiv, so ist eine Wiederaufnahme oder ein Wechsel auf eine
andere Medikamentenkombination möglich.
Für die Infusionsprotokolle ist es erforderlich, dass die Patienten einen
venösen dauerhaften Zugang in Form eines sog. Ports erhalten. Hierbei handelt es
sich um einen kleinen, in lokaler Betäubung durchführbaren Eingriff, bei dem ein
Kathetersystem unterhalb des Schlüsselbeins in eine große Vene eingeführt wird.
Dies erleichtert die Gabe der Chemotherapie durch fast schmerzfreie Punktion des
Portes und sichere Gabe der Medikamente ohne Verletzung der empfindlicheren
Venen im Armbereich.
Nachsorge
Nach Abschluss der primären Therapie des Kolonkarzinoms erfolgen Kontrollen
in dreimonatigen Abständen. Sie umfassen die Anamnese, die klinische
Untersuchung, die Laborwertbestimmung unter Einschluss der Tumormarker CEA und
CA 19-9, die endoskopische Kontrolle, die Ultraschallkontrolle sowie die
Röntgenuntersuchung der Brustorgane. Im Verlauf der Nachsorge werden die
dreimonatigen Abstände zunächst auf sechsmonatig, dann auf zwölfmonatig
erhöht.
Angebot für Patienten mit Kolonkarzinom in der Habichtswald-Klinik Kassel,
Abteilung Onkologie
Patienten mit der Erstdiagnose bzw. nach Abschluss der Therapie oder bei
Rezidiv haben die Möglichkeit, im Rahmen der second opinion bei uns eine
zweite Meinung einholen.
Patienten können in unserem Haus zur gezielten Durchführung einer
Chemotherapie aufgenommen werden, es ist jedoch auch möglich, im Rahmen einer
Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitation einzelne Kurse einer Chemotherapie
zu machen. In ausgewählten Fällen können durch eine Kooperation mit einer
Strahlenpraxis während eines stationären Aufenthaltes beide Bestrahlungen
durchgeführt werden. Nach Absprache können während eines Aufenthaltes bei uns
auch lokale Therapien von Lebermetastasen in Kooperation mit radiologischen
Instituten durchgeführt werden.
Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation
Als Bestandteile einer ganzheitlichen Abteilung tragen alle unsere
therapeutischen Angebote gemeinsam zu der Wiedererlangung der Einheit von
Körper, Geist und Seele bei.
Patienten, die zu einer Anschlussheilbehandlung im Rahmen einer
Rehabilitation zu uns kommen, erfahren eine intensive Begleitung der Therapie,
die zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen soll.
Im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation werden Patienten
nach frühzeitiger Übernahme nach einer Operation kompetent ärztliche und
pflegerisch betreut. Dies umfasst auch eine Wundversorgung und Stomaversorgung
sowie die Anleitung des Patienten und auf Wunsch der Angehörigen im Umgang mit
dem Stoma. Gerade in der Anfangsphase muss bei Stomaträgern auf die richtige
Versorgung geachtet werden, in den ersten Tagen und Wochen nach der Operation
kann das Stoma sich noch verändern, so dass ausgebildete Fachkräfte gemeinsam
mit dem Patienten die optimale Lösung auch im Hinblick auf eine gute
Lebensqualität finden müssen.
Im Rahmen der Behandlung eines Patienten mit einem Kolonkarzinom gibt es
keine komplementäre Therapie, die die Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie
ersetzen kann. Wir wissen aber, dass komplementäre Verfahren die Lebensqualität
während und nach der schulmedizinischen Therapie erhöhen können. Unter
komplementären Verfahren verstehen wir gezielt eingesetzte
Nahrungsergänzungsmittel, die Pflanzenheilkunde, z. B. zur Linderung von
postoperativ auftretenden Hormonentzugssymptomen, zur Unterstützung von
Entspannungsverfahren, zur natürlichen Beeinflussung von Ängsten und
Depressionen.
Darüber hinaus hat es sich die Naturheilkunde zum Ziel gesetzt, das unter der
Krebserkrankung und der Schulmedizin leidende Immunsystem zu stärken und in
seinem Kampf gegen die Krebserkrankung zu unterstützen.
Ganzheitliche Medizin bedeutet für den Krebspatienten die Berücksichtigung
aller Dimensionen des Lebens, also neben rein körperlichen Gesichtspunkten auch
die geistigen und seelischen Aspekte.
Viele Therapieansätze aus der Ganzheitsmedizin zielen nicht direkt auf die
Zerstörung des Tumors sondern auf die Stärkung der körpereigenen Kräfte und die
die Förderung der Gesundung (Salutogenese).
Eine begleitende und wieder aufbauende psychologische Betreuung soll die
Erfahrung der lebensbedrohlichen Erkrankung überwinden helfen und ein positives
Gestalten der eigenen Zukunft ermöglichen. Speziell onkologisch erfahrene
Psychotherapeuten begleiten unsere Patienten in Gruppentherapien und
Einzeltherapien. Durch Einzeltherapien ist es möglich, nicht nur die
unmittelbare Verarbeitung der Krebsdiagnose, sondern auch in der
Lebensgeschichte der Patientin liegende Probleme zu thematisieren und gezielt zu
bearbeiten.
Es gelingt so sogar für Patienten in einem fortgeschrittenen
Krankheitsstadium, die Lebensqualität deutlich zu verbessern. Wir gehen davon
aus, dass durch diese Verbesserung der Lebensqualität auch die körpereigenen
Abwehrkräfte gestärkt werden.
Wesentlich tragen die Mitarbeiter der Krankengymnastik und der Bäder- und
Massageabteilung dazu bei, dass der Patient körperliches Wohlbefinden
wiedererlangt. Im Rahmen der Krankengymnastik, Sporttherapie und in der
Massage- und Bäderabteilung werden verschiedene Therapieformen eingesetzt, um
gezielt die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern und wieder Zutrauen in
den eigenen Körper zu finden und auch auf diesem Weg einen höhere Lebensqualität
zu erreichen.
Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Therapie.
Es gibt keine gezielte Krebsdiät, die den Tumor beseitigen könnte, aber durch
eine gesunde Ernährung kann viel zur Stärkung des Körpers beigetragen werden,
Dabei muss die Krankheitsgeschichte des Patienten berücksichtigt werden. Deshalb
bieten wir verschiedene Formen einer vollwertigen Ernährung und Vitalkost
(ausgewogenen Form der Makrobiotik) aber auch alle medizinisch erforderlichen
Diäten an. Darüber hinaus können Patienten in unserem Haus die ayurvedische
Ernährung kennen lernen.
Bei vielen Patienten ist es schon vor der Diagnosestellung, dann aber auch in
der Phase der Operation und der eventuellen Chemotherapie zu einer deutlichen
Gewichtsabnahme gekommen. Hier setzt eine gezielte Ernährungstherapie unter
Berücksichtigung der verschiedenen Diätformen ein. Wo erforderlich, kann eine
unterstützende, über die Vene gegebene Ernährung erfolgen.
Bei der Diagnose Krebs taucht bei vielen Patienten die Frage nach dem Sinn
auf. Hier bietet unsere Klinik einzigartige Möglichkeiten, auf freiwilliger
Basis verschiedene Angebote zu nutzen, um sich mit diesem Thema
auseinanderzusetzen. Hierzu gehören vorbereitend Entspannungsverfahren und ein
nicht konfessionell gebundenes spirituelles Angebot von Meditationen über
Sakralen Tanz zum gemeinsamen Singen.
Wesentlich zur Wiedererlangung der eigenen Kräfte und Freude am eigenen
Schaffen ist die freiwillige Teilnahme am kreativen Angebot.
Patienten, die mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen in unser Haus kommen,
werden umfassend und vertrauensvoll über das für und wider jedes
Behandlungsschrittes sorgfältig in Gespräch zwischen Arzt und Patient
aufgeklärt.
Die Behandlung von Schmerzen ist ein vorrangiges Ziel einer
interdisziplinären Sichtweise von Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und
Psychologen.
Stand 26.08.08
