Habichtswald-Klinik Kassel
Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie
Die Häufigkeit des Nierenzellkarzinoms liegt bei 10 von 100000
Einwohnern. Diese Angaben beziehen sich auf westeuropäische Länder.
In den Entwicklungsländern liegt die Erkrankungshäufigkeit deutlich
darunter (1-3 bezogen auf 100000 Menschen).
Männer sind von dieser Erkrankung etwa doppelt so häufig betroffen
wie Frauen. Der überwiegende Teil der Betroffenen hat das 50.
Lebensjahr überschritten.
Die genaue Ursache des Nierenzellkarzinoms ist nicht bekannt.
Vererbt wird eine spezielle Form, die im Rahmen der seltenen
Hippel-Lindau-Erkrankung auftritt. Auch Patienten, die chronische
Nierenerkrankungen haben wie eine ausgedehnte Zystenbildung
(polizystische Nephropathie) haben ein erhöhtes Risiko für die
Entwicklung eines Nierenzellkarzinoms.Viele Umweltstoffe werden für
die Entstehung des Nierenzellkarzinoms verantwortlich gemacht.
Hierzu gehören Rauchen, bestimmte Chemikalien wie Asbest, Blei,
Cadmium, Lösungsmittel und Treibstoffe, Alkohol und (in Deutschland
nicht mehr eingesetzte) Schmerzmittel. Auch Übergewicht scheint mit
einem erhöhten Risiko einherzugehen.
Symptome und Diagnostik:
Beim Nierenzellkarzinom gibt es im Frühstadium keine typischen
Krankheitserscheinungen. Aus diesem Grund werden über die Hälfte
(60%) der Erkrankungsfälle zufällig bei einer
Ultraschalluntersuchung festgestellt. Ein wichtiges Warnsignal sind
Blutbeimengungen im Urin, die unbedingt abgeklärt werden
sollten.
Erst bei einem fortgeschrittenen Nierenzellkarzinom können
Schmerzen in der Flanke, eine tastbare Schwellung, Fieber,
Blutarmut,
Gewichtsverlust und Leberfunktionsstörungen auftreten. Es kann auch
zur Freisetzung bestimmter Hormone kommen, die dann eine Erhöhung
des Kalziumspiegels, einen Bluthochdruck oder
Blutbildveränderungen verursachen.
Einteilung:
Beim Nierenzellkarzinom werden unterschiedliche Typen, die
abhängig von der bösartig vermehrten Zellart sind, unterschieden.
Das häufigste ist das sog. klarzellige Nierenzellkarzinom, seltener
sind papilläre und chromophobe Karzinome. Durch die Einführung
neuer Medikamente scheint die Einteilung dieser Nierenzellkarzinome
in Zukunft für die Auswahl der geeigneten Therapie eine große
Bedeutung zu bekommen.
In Nierenzellkarzinomen werden bestimmte genetische
Veränderungen, die dann zum bösartigen Wachstum führen, gefunden.
Hierzu gehört insbesondere eine Mutation im sog.
von-Hippel-Lindau-Gen. Diese Mutationen können auch bei den nicht
vererbten Fällen auftreten. Sie führen dazu, dass ein Protein in
der Zelle, der sog. hypoxieinduzierbare Faktor alpha (HIF-alpha) in
der Zelle vermehrt vorkommt. Dieser aktiviert verschiedene
Wachstumsfaktoren,
die das Tumorzellwachstum, aber auch die Durchblutung des Tumors
fördern (VEGF, PDGF und TGF).
Diese Mutation am von-Hippel-Lindau-Gen ist hauptsächlich beim
klarzelligen Nierenzellkarzinom verändert. Auch beim papillären
Nierenzellkarzinom konnte mittlerweile eine häufig vorkommende
krebsbegünstigende Mutation gefunden werden (c-MET).
Zur Diagnostik wird neben der Anamnese und körperlichen
Untersuchung sowie der Harnuntersuchung vor allen Dingen der
Ultraschall eingesetzt. Ergibt die Ultraschalluntersuchung kein
eindeutiges Ergebnis, sollte ein Computertomografie durchgeführt
werden, die auch Hinweise auf evtl. weitere Tumorabsiedelungen im
Bauchraum geben kann.
Ist auch danach der Befund nicht eindeutig, so sollte vor der
Operation eine Gewinnung von Tumorgewebe durch eine Biopsie (sog.
Feinnadelbiopsie) erfolgen.
Durch CT und ggf. auch weitere radiologische Untersuchungen kann
die Ausdehnung der Tumorerkrankung so genau bestimmt werden, dass
die Operation optimal geplant werden kann.
Die Einteilung erfolgt nach dem sogenannten TNM-System und
richtet sich nach der Größe des Karzinoms und der Ausbreitung in
benachbartes Gewebe. Zusätzlich werden Angaben zu möglicher Weise
befallenen Lymphknoten und Fernabsiedlungen gemacht.
Bei dem Tumorstadium bedeutet T1 einen bis zu maximal 7 cm
großen Tumor, der auf die Niere begrenzt ist, T2 einen Tumor größer
als 7 cm, ebenfalls noch begrenzt auf die Niere. T3 bedeutet eine
Ausbreitung in die größeren Venen, in die benachbart liegende
Nebenniere oder das umgebende Fettgewebe. Ein T4-Tumor hat sich
über die die Niere umgebende bindegewebige Hülle ausgebreitet. N
beschreibt den Lymphknotenbefall (von lateinisch nodulus = Knoten),
wobei N0 bedeutet, dass die Lymphknoten frei sind und N1 und N2
Metastasen in den unmittelbar benachbarten oder in anschließenden
Lymphknotenregionen beschreiben. M bezeichnet die Metastasierung,
auch hier mit der Verschlüsselung M0 kein Nachweis von
Fernmetastasen und M1 ein positiver Nachweis von Metastasen.
Nach der Operation gibt der Pathologe neben der Tumorzellart
(klarzellig...) auch das sog. Grading an. Hiermit wird beschrieben,
wieweit die mutierten Tumorzellen sich von den ursprünglich gesund
aussehenden Zellen entfernt haben. Eine Grundregel besagt, dass
differenzierte, den ursprünglichen Zellen ähnliche Tumoren,
langsamer und weniger aggressiv wachsen als entdifferenzierte. G0
und G1 sind hoch- bzw. gut differenzierte Tumoren, G2 mäßig
differenzierte, G3 schlecht und G4 undifferenzierte Tumoren.
Therapie:
Bei der Therapie steht die Operation an erster Stelle. Ist die
gesunde verbleibende Niere voll funktionsfähig, so wird die
betroffene Niere operativ entfernt. Dies kann über einen
Flankenschnitt oder Bauchschnitt erfolgen. Bei dieser Operation
werden die Niere, die Nebenniere, die Fettkapsel und eine die Niere
umgebende Faserschicht (Gerotasche Faszie) entfernt.
Unter bestimmten Bedingungen wird bei einem bösartigen Befund
nur ein Teil der Niere entfernt. Dies ist sinnvoll, wenn die
betroffene Niere für die gesamte Ausscheidungsfunktion zuständig
oder das Karzinom sehr klein ist und sich in gut zugänglichen
Randbezirken befindet. Voraussetzung ist, dass bei dieser
eingeschränkten Operation der Tumor vollständig entfernt
wird.
Auch Patienten mit einzelnen Fernabsiedlungen (z. B. im Knochen)
können von einer operativen Entfernung der Niere profitieren, da
vermutlich die Entfernung der Haupttumormasse zu einer Verbesserung
des Gleichgewichtes zwischen Immunsystem und
Tumor führt. Einzelne
Fernabsiedlungen können ebenfalls mit gutem Erfolg operiert
werden.
Die Entfernung der Lymphknoten dient dazu, das Ausmaß der
Erkrankung zu erfassen und möglicherweise befallene Lymphknoten zu
entfernen.
Gelingt eine komplette Entfernung des Tumors mit ausreichend
Sicherheitsabstand, und gibt es keinen Hinweis auf eine Streuung
des Tumors, so ist eine weitere Therapie nicht erforderlich. Die
Patienten sollten allerdings engmaschig durch Sonographie und ggf.
CT kontrolliert werden.
Ob eine bei anderen Tumorarten bereits etablierte unterstützende
sog. adjuvante Therapie sinnvoll ist, kann noch nicht entschieden
werden. Chemotherapien
haben in dieser Situation auf jeden Fall keinen Platz. In Studien
wird momentan überprüft, ob moderne sog. „kleine Moleküle“ einen
zusätzlichen Schutz vor einem Rückfall bieten.
Ist der Tumor fortgeschritten oder sind Metastasen vorhanden, so
gibt es unterschiedliche Therapieoptionen. Meistens ist es trotz
allem sinnvoll, zunächst den primären Tumor mit der Niere zu
entfernen, um die sog. Tumorlast, also die Menge Tumor im
menschlichen Körper, zu vermindern.
Im Anschluss daran kann eine weitere Therapie erfolgen, die das
Wachstum der Metastasen verhindern soll. Während bis vor wenigen
Monaten nur die Immun- oder Chemoimmuntherapie mit Interferon und
Interleukin 2 ggf. in Kombination mit 5-FU als Chemotherapiemittel
zur Verfügung stand, sind die heutigen Möglichkeiten sehr viel
besser.
Interferon stellt immer
noch die Basistherapie dar. Die Verträglichkeit ist je nach
Intensität der Therapie individuell sehr unterschiedlich. Es können
grippeähnliche Beschwerden, Kopfschmerzen und
depressive
Verstimmungen auftreten. Die Therapie wird über einen
längeren Zeitraum ambulant durchgeführt, bei hohen Dosierungen ist
eine stationäre Betreuung erforderlich. Eine besondere Form ist die
Kombination mit Interleukin 2 und bei Lungenmetastasen die
alleinige Inhalation von Interleukin 2, die aber angesichts der
moderneren medikamentösen Therapien kaum noch durchgeführt
wird.
Das Nierenzellkarzinom reagiert auf die Chemotherapien
allein in der Regel nur schlecht. In den letzten Jahren wurden neue
Medikamente entwickelt, die gezielt bestimmte Signalkaskaden in der
Tumorzelle hemmen, dadurch das Wachstum stoppen und zu einem
Absterben der Tumorzellen führen. Von diesen sog. „kleinen
Molekülen“ sind drei in Deutschland für die Behandlung des
Nierenzellkrebses zugelassen:
Sorafenib (Nexavar®) und Sunitinib (Sutent®) können bei
Patienten eingesetzt werden, bei denen Interferon nicht hilft
oder die eine Interferontherapie aus anderen Gründen nicht
durchführen können. Temsirolinus ist für Patienten mit
Hochrisikoerkrankung als erste Therapielinie zugelassen (siehe auch
Kapitel targeted-therapies).
Temsirolinus hemmt einen Signalweg in der Zelle, der zur Bildung
von HIF-alpha führt.
Eine weitere Therapiemöglichkeit stellt die Kombination aus
Interferon
und dem Antikörper
Bevacizumab (Avastin®) dar. Bevacizumab bindet die Wachstumsfaktoren,
die der Tumor an die Umgebung abgibt, um die Blutgefäßbildung zu
verstärken. Bildlich gesprochen wird somit dem Tumor die
Ernährungsmöglichkeit genommen (sog. Antiangiogenese)
(siehe Kap. Antikörper)
Eine besondere Therapie stellt die Tumorimpfung
(Vakzinierung) dar. Für Nierenzellkrebs wurde vor kurzem eine
Studie veröffentlicht, die sehr gute Ergebnisse zeigte. Allerdings
wird diese Studie wissenschaftlich noch sehr intensiv diskutiert
und auch kritisiert. Eine Empfehlung zu einer Durchführung dieser
Therapie außerhalb von wissenschaftlichen Studien an
Universitätskliniken kann derzeit nicht ausgesprochen werden.
Neben der direkten den Tumor angreifenden Therapie gibt es eine
weitere Möglichkeit bei Knochenmetastasen, nämlich die Infusion
sog. Biphosphonate, die
den Knochen stabilisieren und vor der weiteren Entwicklung von
Knochenmetastasen
schützen.
Betreuung in der Habichtswald-Klinik, Kassel
Patienten können in unser Haus zur Chemotherapie oder
Immuntherapie aufgenommen werden. Aufgrund der Erfahrung aller
Mitarbeiter, der guten Begleittherapie und der allgemein ruhigen,
unterstützenden Atmosphäre unserer Abteilung wird die Therapie in
der Regel sehr gut vertragen. Für Patienten mit einem
fortschreitenden Nierenzellkarzinom erarbeiten wir ein Konzept, das
nach Klärung der individuellen Zielsetzung Elemente der
universitären (Schul-) Medizin, der Naturheilkunde
und psychologischen
Begleitung enthält.
Direkte Einflussmöglichkeiten der Naturheilkunde
auf den Verlauf der Tumorerkrankung
konnten bisher nicht nachgewiesen werden. Naturheilkundliche,
komplementäre
Verfahren können aber Beschwerden lindern und die
Lebensqualität
verbessern.
Der Sie betreuende Arzt hat eine koordinierende und
informierende Funktion. Wir erleben unsere Patienten als
aufgeschlossen und meist sehr gut informiert, aber oft fehlt die
Sichtung und Bewertung der Informationen nach ihrer Relevanz für
die eigene Situation - hierbei zu helfen und in die Zukunft
weisende individuelle Konzepte gemeinsam zu erarbeiten, kann die
vornehmlich ärztliche Aufgabe sein, wenn Sie es wünschen.
Patienten nach Operation eines Nierenzellkarzinom s kommen meist
zur Anschlussheilbehandlung. Hier gilt das Augenmerk zunächst der
Wundheilung und dem Wiederaufbau der Körperkräfte.
Hierzu dienen Krankengymnastik, Massagen und Sporttherapie als
wesentliche Bestandteile einer Therapie.
Die Ernährung muss ggf. der
Nierenfunktion angepasst werden.
Da viele Nierenzellkarzinome heute früh entdeckt und mit sehr
guter Prognose operiert werden, stehen die meisten Patienten ihrer
Zukunft uneingeschränkt positiv gegenüber und brauchen langfristig
keine psychologische
Begleitung. Die Zeit der AHB können Sie aber für Gespräche
nutzen, die nicht nur die aktuelle Erkrankung, sondern auch den
gesamten Kontext betrachten können. Hierzu gehört auch – ganz nach
Ihrem Wunsch – die Teilnahme an Entspannungsverfahren,
Meditationen, Tai
Chi oder am kreativen Angebot.
Wesentlich zur Wiedererlangung der eigenen Kräfte und Freude am
eigenen Schaffen ist die freiwillige Teilnahme am kreativen
Angebot.
Patientinnen, die mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen in
unser Haus kommen, werden umfassend und vertrauensvoll über das für
und wider jedes Behandlungsschrittes sorgfältig in Gespräch
zwischen Arzt und Patient aufgeklärt.
Die Behandlung von Schmerzen ist ein vorrangiges Ziel einer
interdisziplinären Sichtweise von Ärzten, Pflegekräften,
Therapeuten und Psychologen.
Stand 15.10.2008
