Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor des Mannes in den westlichen
Industrieländern. Das Prostatakarzinom geht von der Vorsteherdrüse (=Prostata)
aus, die in ihrer Entwicklung von Geschlechtshormonen abhängig ist. Deshalb ist
das Prostatakarzinom ein hormonabhängiger Tumor. Die Prostata wächst in der
Pubertät bis auf etwa die Größe einer Kastanie, bildet ein Sekret, das den
Großteil der Samenflüssigkeit ausmacht und umschließt die Harnröhre direkt
unterhalb der Harnblase. Im weiteren Verlauf des Lebens zeigt die Prostata eine
Tendenz zum Wachstum. Dabei kommt es bei vielen Männern zur gutartigen
Prostata-Vergrößerung, dem Prostataadenom oder aber auch zum Prostatakarzinom.
Da die gutartigen Vergrößerungen der Prostata meist die vorderen Anteile der
Drüse betreffen, drücken sie auf die Harnröhre und verursachen die typischen
Prostata-Beschwerden wie Abschwächung des Harnstrahles, Schwierigkeiten beim
Ingangkommen des Wasserlassens und unvollständige Blasenentleerung. Das
Prostatakarzinom geht nun aber viel häufiger vom hinteren Anteil der Prostata
aus und verursacht deshalb lange keine Beschwerden.
Die Ursachen, die zur Entstehung des Prostata-Karzinoms führen, sind im
Einzelnen nicht sicher bekannt. Außer erblichen Faktoren wird eine fettreiche
Ernährung bzw. ein geringer Verzehr von Gemüse diskutiert. Mediterrane Kost
scheint dagegen eine gewisse Schutzfunktion zu haben. Kaum noch strittig ist die
Schutzwirkung von Vitamin E und ungesättigten Fettsäuren, wie sie in
Pflanzenölen vorkommen, sowie der regelmäßige Verzehr von Sojaprodukten. Studien
konnten zeigen, dass Männer, denen Vitamin E zusätzlich zur normalen Ernährung
gegeben wurde, ihr Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, senken
konnten. Eine wichtige Rolle kommt auch dem Spurenelement Selen zu. Ausreichende
Aufnahme von Selen mit der Nahrung scheint das Risiko der Entstehung eines
Prostatakarzinoms zu mindern. Die Schutzwirkung von Vitamin C und Vitamin A ist
hingegen umstritten. Auch der genaue Einfluss der Hormone bei der Entstehung des
Prostatakarzinoms ist unklar. Umweltfaktoren können das Erkrankungsrisiko für
das Prostatakarzinom erhöhen, Männer, die beruflich mit Cadmium zu tun haben,
sind zum Beispiel als Risikogruppe bekannt.
Früherkennung und Vorsorge
Die am längsten bekannte Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahme ist die
digital-rektale Untersuchung, bei der der Arzt die Prostata vom Enddarm her
abtastet und so ihre Größe und Beschaffenheit beurteilt. Diese Untersuchung ist
für alle Männer ab dem 50. Lebensjahr als Vorsorgemaßnahme durch die
Krankenkassen anerkannt. Wenn man sich auf diese Maßnahme allein verlässt, sind
bis zu 70% der so entdeckten Prostatakarzinome bereits in einem
fortgeschrittenen Stadium. Die Urologischen Fachgesellschaften empfehlen
deshalb, als zusätzliche Untersuchung die Bestimmung des Prostataspezifischen
Antigens (PSA) im Blut. Hierbei handelt es sich um ein in der Prostata
gebildetes Eiweiß. Das Problem ist, dass nicht jedes Prostatakarzinom PSA
sezerniert und dass es umgekehrt auch gutartige Erkrankungen mit erhöhten
PSA-Spiegeln gibt. Deshalb gibt es zwischen „normal“ und „erhöht“ einen
Grenzbereich, bei dem die Aussage der Serumspiegelbestimmung schwierig zu
beurteilen ist. Wenn die Untersuchung auf Gesamt- PSA erhöhte Werte ergeben hat,
kann durch die Bestimmung des „ freien PSA“ eine größere Diagnosesicherheit
gewonnen werden.
Auch ein kontinuierlicher Anstieg des PSA-Wertes um einen bestimmten Faktor
innerhalb eines Jahres besitzt Vorhersagewert, was die Notwendigkeit
regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen betont. Als optimale
Früherkennungsuntersuchung für das Prostatakarzinom gilt heute die Kombination
von digital-rektaler Untersuchung und PSA-Bestimmung.
Abhängig vom Ergebnis wird durch Ultraschall-Untersuchung über den Enddarm
(Endosonografie) und Feinnadelbiopsie (Entnahme von Gewebe mittels einer
Hohlnadel, die meist vom Enddarm, selten vom Damm her in die Prostata
eingestochen wird) der Verdacht auf ein Prostatakarzinom weiter abgeklärt.
Feingewebliche Untersuchung und Stadieneinteilung
Über 95% aller Prostatakarzinome gehören zum Typ der sog. Adenokarzinome.
Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem sog. TNM-System, hierbei steht T für
die Tumorausdehnung, N für den Lymphknotenbefall (Nodus) und M für die
Fernmetastasierung
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T1 |
Tumor klinisch nicht auffallend und in der Bildgebung nicht
darstellbar, sondern nur in der feingeweblichen Untersuchung oder der
Feinnadelpunktion nachgewiesen |
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T2 |
Tumor auf Prostata beschränkt |
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T3 |
Tumor überschreitet die Prostatakapsel |
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T4 |
Tumor ist fixiert und infiltriert benachbarte Strukturen außer der
Samenblasen wie Blasenhals, Rektum, Muskulatur oder
Beckenwand |
Wichtig zur Beurteilung der Prognose ist der sog. Gleason-Score.
Der Gleason-Score beschreibt seitengetrennt das Differenzierungsmuster. Für
den Score wird die Bewertung beider Seiten als Summe z. B. 3+4 (=7) dargestellt.
Je niedriger dieser Score, desto günstiger ist die Prognose. Der maximale Wert
beträgt 5+5 (=10).
Therapiemöglichkeiten
Bei Diagnosestellung eines Prostatakarzinoms sollte primär die Ausdehnung des
Tumors festgestellt werden, also die sog. Stadieneinteilung erfolgen.
Anschließend ist gemeinsam mit dem Patienten über die verschiedenen
Therapiemöglichkeiten zu entscheiden.
Viele Prostatakarzinome werden durch Früherkennungsuntersuchungen in einem
sehr frühen Stadium erkannt. Es ist dann schwer zu entscheiden, wie die Prognose
des Patienten ist, d. h. insbesondere bei älteren Patienten die Frage zu
entscheiden, ob diese Tumorerkrankung während der zu erwartenden Lebenszeit des
Patienten überhaupt Bedeutung bekommt.
Prinzipiell stehen die Operation und die Bestrahlung als Therapieverfahren
zur Verfügung, beide mit dem Anspruch, eine Heilung herbeizuführen.
Das Tumorwachstum kann durch eine antihormonelle Therapie oder eine
Chemotherapie herausgezögert werden.
Derzeit läuft eine Studie, an der auch wir teilnehmen, bei der Patienten nach
der antiandrogenen Therapie vor einer Chemotherapie eine Kombination aus
verschiedenen, den Stoffwechsel des Tumors hemmenden Substanzen erhalten. Diese
Therapie ist gut verträglich und zeigt bei einigen Patienten ein sehr gutes
Ansprechen.
1. Operation
Das Prostatakarzinom ist nicht nur der häufigste Tumor des Mannes, es zeigt
auch eine deutliche Altersabhängigkeit. Während es bei Männern unter 40 Jahren
extrem selten ist, nimmt die Erkrankung mit steigendem Alter immer weiter zu,
wobei die betroffenen Männer sehr häufig nicht „ klinisch“ erkranken, das heißt,
sie haben keine Beschwerden und sterben an anderen Erkrankungen.
Obduktionsergebnisse von Männern, bei denen keine
Prostatakarzinom-Erkrankung bekannt war und die aus verschiedenen anderen
Gründen gestorben waren, zeigten bei 50-jährigen Männern zu 10%, bei 70-jährigen
zu 30% Karzinomzellen in der Prostata. Man setzt deshalb heutzutage alles daran,
Männer nicht sinnlos zu operieren und ihnen damit Beschwerden zu verursachen
ohne ihnen zu nutzen, andererseits aber auch nicht abzuwarten, bis es „ zu spät“
ist.
Die Transurethrale Resektion (Ausschälung der Prostata mittels eines
Instrumentes, das über die Harnröhre eingeführt wird), die bei gutartiger
Prostatavergrößerung die Behandlung der Wahl ist, reicht bei gesichertem
Prostatakarzinom nicht aus. Die Prostata muss einschließlich der Samenblasen,
vollständig entfernt werden.
Außerdem ist eine Entfernung der Lymphknoten bei größeren Tumoren sinnvoll.
Hierdurch steigt allerdings das Risiko für ein Lymphödem der Beine. Viele
Operateure entfernen zuerst die Lymphknoten, nur wenn diese nicht befallen sind,
erfolgt die Operation der Prostata. Auf diesem Wege werden Männer mit
fortgeschrittenen Tumoren nicht mehr kurative (heilende) Operationen
erspart.
Nebenwirkungen der Operationen sind die Inkontinenz, welche sich meistens
innerhalb der folgenden Wochen und Monate zurückbildet, sowie
Erektionsstörungen. Nach einer operativen Prostataentfernung muss in bis zu 80%
mit Impotenz gerechnet werden. Durch verbesserte Operationstechniken gelingt es,
diese Rate zu senken. Da die Schonung der für die Potenz zuständigen Gefäße und
Nerven nicht durch unzureichende Tumorentfernung erkauft werden darf, müssen
diese Operationen sorgfältig geplant werden und gehören in die Hände von
urologischen Zentren, in denen entsprechend große Erfahrung besteht.
Inkontinenz ist nach einer Prostataoperation sehr häufig, klingt aber meist
im Verlauf einiger Wochen bis Monate wieder ab. Auch nach einer Bestrahlung kann
Inkontinenz auftreten, im Gegensatz zur Inkontinenz nach Operation entwickelt
sie sich aber häufig erst mit der Zeit.
2. Bestrahlung
In Deutschland noch etwas umstritten, in anderen westlichen Ländern jedoch
wesentlich häufiger eingesetzt ist die Strahlentherapie, wobei hier eine externe
Bestrahlung über die Bauchdecken stattfinden kann, seltener angewandt wird die
sog. Brachytherapie, bei der radioaktive Substanzen über Hohlnadeln in die
Prostata eingebracht werden.
Vorteil der Bestrahlung ist die geringere Traumatisierung, die geringere Rate
an Inkontinenz und die angeblich bessere Erhaltung der Erektionsfähigkeit.
Nachteile sind die durch eine Bestrahlung ausgelöste Entzündung der
Blasenschleimhaut und möglicherweise auch der Enddarmschleimhaut mit Beschwerden
beim Wasser lassen, Schmerzen beim Stuhlgang und Durchfällen.
Diese Nebenwirkungen bilden sich jedoch in aller Regel nach Abschluss der
Bestrahlung komplett zurück, nur in seltenen Fällen kommt es trotz Anwendung
moderner Bestrahlungsmethoden zu einer anhaltenden Entzündung der Schleimhäute
im Blasen- oder Darmbereich mit Organveränderungen und anhaltenden
Funktionsstörungen.
Darüber hinaus wird die Strahlentherapie beim Prostatakarzinom gezielt beim
Auftreten von Knochenmetastasen zur Stabilisierung des Knochens und
Schmerzlinderung eingesetzt.
Von vielen Zentren wird die Strahlentherapie außerdem im Anschluss an die
Operation eingesetzt, wenn während der Operation nicht alles Tumorgewebe
entfernt werden konnte (sog. R1-Resektion) und eine zweite Operation nicht
sinnvoll erscheint.
Momentan wird diskutiert, ob nach erfolgreicher Operation bei einem
Wiederanstieg des PSA-Wertes eine Bestrahlung der Prostataloge sinnvoll ist.
3. Hormontherapie
Das Wachstum der Prostata und das Wachstum des Prostatakarzinoms sind
hormonabhängig. Schon lange weiß man deshalb, dass eine Behandlung mit Hormonen
beim Prostatakarzinom Erfolg versprechend ist. Man unterscheidet die ablative
(entziehende) Hormontherapie von der additiven (Zugabe von Hormonen). Früher war
die am meisten angewandte Methode des Hormonentzugs die operative Kastration,
also die Entfernung der Hoden. Heute hat diese Methode aus psychologischen
Gründen nur noch einen geringen Stellenwert, da uns Medikamente zur Verfügung
stehen, die die Hormonproduktion der Hoden auf chemischem Wege unterbinden. Der
Vorteil ist, dass die Hormonproduktion nach Absetzen des Medikaments wieder
einsetzt. Die Nebenwirkungen sind allerdings die gleichen und fallen umso
stärker ins Gewicht, je jünger ein Mann ist. Zu nennen sind hier vor allem der
Verlust des sexuellen Verlangens, Impotenz, Hitzewallungen und Vergrößerung der
Brustdrüsen. Letzteres kann verhindert werden, indem man vor Einleitung einer
Hormontherapie die Brustdrüsen mit niedrigen Dosen bestrahlt.
Die antihormonelle Therapie kann auf verschiedenem Wege durchgeführt werden.
Es stehen hierfür sog. LHRH-Argonisten zur Verfügung. Dies sind körpereigenen
übergeordneten Hormonen ähnliche Verbindungen, die die über das Zentrale
Nervensystem gesteuerte Hormonproduktion unterdrücken. Eine weitere
Substanzklasse sind Antiandrogene, hierbei handelt es sich um Hemmstoffe der
Androgenwirkung am jeweiligen Rezeptor.
Da es zu Beginn einer LHRH-Therapie für wenige Tage zu einem erheblichen
Hormonanstieg kommen kann, muss diese Therapie in den ersten Tagen immer mit
einer antiandrogenen Therapie kombiniert werden.
Die meisten Prostatakarzinome sprechen ausgezeichnet auf eine antihormonelle
Therapie an, leider entwickelt sich jedoch nach einem unterschiedlich langen
Therapieintervall eine Hormonresistenz, so dass es auch unter fortgesetzter
Therapie zu einem Tumorwachstum kommt.
Aufgrund dieser Beobachtungen werden derzeit Studien durchgeführt, in denen
eine sog. intermittierende antihormonelle Behandlung erprobt wird, bei der
Phasen von aktiver Therapie mit therapiefreien Phasen abgewechselt werden.
Unterstützt wird dies durch die Beobachtung, dass nach langer antihormoneller
Behandlung der Entzug der Antihormone zu einem Tumorrückgang führen kann.
4. Naturheilkundliche Therapie
Das Präparat Prostasol® (siehe Kap. Prostasol®) wurde früher vielfach
empfohlen. Hierbei handelt es sich um eine Mischung verschiedener pflanzlicher
Substanzen. Das Medikament wird aus wissenschaftlicher Sicht kritisch beurteilt.
Es kann nicht als alternativer Ersatz einer antihormonellen oder Chemotherapie
angesehen werden.
Die Naturheilkunde kann jedoch in vielen Fällen Beschwerden durch die
Tumorerkrankung oder ihre Therapie verbessern. Dies muss individuell abgestimmt
werden.
5. Chemotherapie
Nach Versagen einer Hormontherapie kann beim metastasierten Prostatakarzinom
eine Chemotherapie eingesetzt werden, die besonders dann Sinn macht, wenn die
Metastasen erhebliche Beschwerden verursachen. Verschiedene Zytostatika
(Chemotherapeutika) sind beim Prostatakarzinom wirksam.
Ein besonderes Medikament ist Estramustinphosphat. Es besteht aus einem
Hormon, das an ein Zytostatikum gekoppelt ist. Estramustin wird heute aufgrund
der höheren Nebenwirkungsrate nur noch selten eingesetzt.
Bekannt ist die Wirksamkeit von Doxorubicin/Epirubicin, Docetaxel und
Mitoxantron.
Docetaxel zeigt die beste Wirksamkeit. Aufgrund von Patient zu Patient
unterschiedlicher Verträglichkeit und Wirksamkeit muss die Entscheidung jedoch
individuell getroffen werden.
6. Metronomische Therapie
Derzeit läuft eine Studie, an der auch wir teilnehmen, bei der Patienten nach
der antiandrogenen Therapie vor einer Chemotherapie eine Kombination aus
verschiedenen, den Stoffwechsel des Tumors hemmenden Substanzen erhalten. Diese
Therapie ist gut verträglich und zeigt bei einigen Patienten ein sehr gutes
Ansprechen.
Nachsorge
Nach erfolgreicher Operation bzw. Bestrahlung sollte eine engmaschige
Kontrolle mit Bestimmung des PSA-Wertes, Ultraschalluntersuchung,
Skelettszintigraphie initial in dreimonatigen Abständen, nach 2 Jahren alle 6
Monate und nach 5 Jahren jährlich erfolgen. Bei einem Anstieg des PSA-Wertes
muss gemeinsam mit dem Patienten über das weitere Vorgehen entschieden werden,
ist in zwei aufeinander folgenden Untersuchungen der Anstieg bestätigt, so wird
in der Regel zunächst eine antihormonelle Therapie begonnen werden.
Angebot für Patienten mit Prostatakarzinom in der Abteilung Onkologie in
der Habichtswald-Klinik Kassel
Patienten mit Prostatakarzinom können sich vor der Entscheidung zur Operation
oder Bestrahlung bzw. bei der Fragestellung einer antihormonellen oder
Chemotherapie bei uns zur second opinion, also Einholung einer zweiten Meinung,
vorstellen.
Bei entsprechender Indikation können Chemotherapien in unserem Haus begonnen
oder fortgesetzt werden. Hierbei profitieren Patienten von der großen Erfahrung
aller Mitarbeiter bei der Durchführung dieser Therapien und den begleitenden
Maßnahmen, die im Rahmen einer ganzheitlichen Therapie Nebenwirkungen verringern
und die Verträglichkeit steigern.
In ausgewählten Fällen können Bestrahlungen während eines Aufenthaltes in
unserem Haus durch eine Kooperation mit einer Strahlenpraxis durchgeführt
werden.
Der Beginn bzw. die Fortsetzung einer antihormonellen Therapie ist während
einer Rehabilitation ohne Einschränkung der Anwendungen für den Patienten
möglich.
Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation in der
Habichtswald-Klinik
Als Bestandteile einer ganzheitlichen Abteilung tragen alle unsere
therapeutischen Angebote gemeinsam zu der Wiedererlangung der Einheit von
Körper, Geist und Seele bei.
Patienten, die zu einer Anschlussheilbehandlung im Rahmen einer
Rehabilitation zu uns kommen, erfahren eine intensive Begleitung der Therapie,
die zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen soll.
Im Rahmen der Behandlung eines Patienten mit einem Prostatakarzinom gibt es
keine komplementäre Therapie, die die Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie
ersetzen kann. Wir wissen aber, dass komplementäre Verfahren die Lebensqualität
während und nach der schulmedizinischen Therapie erhöhen können. Unter
komplementären Verfahren verstehen wir gezielt eingesetzte
Nahrungsergänzungsmittel, die Pflanzenheilkunde, z. B. zur Linderung von
postoperativ auftretenden Hormonentzugssymptomen, zur Unterstützung von
Entspannungsverfahren, zur natürlichen Beeinflussung von Ängsten und
Depressionen.
Darüber hinaus hat es sich die Naturheilkunde zum Ziel gesetzt, das unter der
Krebserkrankung und der Schulmedizin leidende Immunsystem zu stärken und in
seinem Kampf gegen die Krebserkrankung zu unterstützen.
Viele Therapieansätze aus der Ganzheitsmedizin zielen nicht direkt auf die
Zerstörung des Tumors sondern auf die Stärkung der körpereigenen Kräfte und die
die Förderung der Gesundung (Salutogenese).
Das Prostatakarzinom ist ein langsam wachsender Tumor mit häufig guter
Prognose (selbst unbehandelt sind Überlebenszeiten von mehr als 15 Jahren keine
Seltenheit!), so dass den Hilfestellungen zur weiteren Lebensplanung ein hoher
Stellenwert zukommt. Sekundärprävention, also dem Verhindern eines Neuauftretens
von Krebs ist beim Prostatakarzinom von besonderer Bedeutung, hier hat die
Naturheilkunde einen hohen Stellenwert. Die Frage der Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit oder einer möglichen Berentung ist ebenso wichtig wie die
Abklärung, welche körperlichen, insbesondere auch sportlichen Aktivitäten
möglich oder auch eingeschränkt sind, ob Hobbys in gewohnter Weise weiter
betrieben werden können und was die Erkrankung am Prostatakarzinom an Folgen für
Familie und Partnerschaft haben kann.
Inkontinenz ist nach einer Prostataoperation sehr häufig, klingt aber meist
im Verlauf einiger Wochen bis Monate wieder ab. Auch nach einer Bestrahlung kann
Inkontinenz auftreten, im Gegensatz zur Inkontinenz nach Operation entwickelt
sie sich aber häufig erst mit der Zeit. In der Habichtswaldklinik Kassel bieten
wir neben der Beratung auch ein spezielles Training der Beckenbodenmuskulatur
an, wodurch sich dieser Prozess deutlich verkürzen lässt.
In Fällen schwerer Inkontinenz wird außerdem die Elektrostimulation zum
Training der Beckenbodenmuskulatur eingesetzt, wobei die Patienten zum
selbständigen Üben mit einem Gerät angeleitet werden und dieses Gerät auch mit
nach Hause nehmen.
Da die Erektion erheblich durch psychische Faktoren gestört werden kann, ist
es wichtig zu verhindern, dass sich die organischen Faktoren durch psychische
negativ verstärken. Hier führen wir umfassende ärztliche und
psychotherapeutische Beratungen während der Rehabilitation durch. Diese Beratung
umfasst auch medikamentöse und mechanische Hilfen und schließt soweit möglich
die Partnerin mit ein, um die Einschränkungen des Sexuallebens so gering wie
möglich zu halten.
Eine begleitende und wieder aufbauende psychologische Betreuung soll die
Erfahrung der lebensbedrohlichen Erkrankung überwinden helfen und ein positives
Gestalten der eigenen Zukunft ermöglichen. Speziell onkologisch erfahrene
Psychotherapeuten begleiten unsere Patienten in Gruppentherapien und
Einzeltherapien. Durch Einzeltherapien ist es möglich, nicht nur die
unmittelbare Verarbeitung der Krebsdiagnose, sondern auch in der
Lebensgeschichte des Patienten liegende Probleme zu thematisieren und gezielt zu
bearbeiten.
Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Therapie.
Es gibt keine gezielte Krebsdiät, die den Tumor beseitigen könnte, aber durch
eine gesunde Ernährung kann viel zur Stärkung des Körpers beigetragen werden,
Dabei muss die Krankheitsgeschichte des Patienten berücksichtigt werden. Deshalb
bieten wir verschiedene Formen einer vollwertigen Ernährung und Vitalkost
(ausgewogenen Form der Makrobiotik) aber auch alle medizinisch erforderlichen
Diäten an. Darüber hinaus können Patienten in unserem Haus die ayurvedische
Ernährung kennen lernen.
Bei der Diagnose Krebs taucht bei vielen Patienten die Frage nach dem Sinn
auf. Hier bietet unsere Klinik einzigartige Möglichkeiten, auf freiwilliger
Basis verschiedene Angebote zu nutzen, um sich mit diesem Thema
auseinanderzusetzen. Hierzu gehören vorbereitend Entspannungsverfahren und ein
nicht konfessionell gebundenes spirituelles Angebot von Meditationen über
Sakralen Tanz zum gemeinsamen Singen.
Patienten, die mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen in unser Haus kommen,
werden umfassend und vertrauensvoll über das für und wider jedes
Behandlungsschrittes sorgfältig in Gespräch zwischen Arzt und Patient
aufgeklärt.
Die Behandlung von Schmerzen ist ein vorrangiges Ziel einer
interdisziplinären Sichtweise von Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und
Psychologen.
Stand 26.08.08
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