Habichtswald-Klinik Kassel, Wigandstr. 1, 34131 Kassel

Dr. Jutta Hübner, Chefärztin der Abteilung Onkologie, Habichtswald Klinik, Kassel

 

Die Behandlung von Krebs im Kindesalter hat in den vergangenen Jahrzehnten erhebliche Fortschritte gemacht, so dass erfreulicher Weise immer mehr Kinder von ihrer Krebserkrankung geheilt werden können. Das bedeutet aber auch, dass wir uns mit den Folgeerscheinungen dieser Therapie beim jungen Erwachsenen auseinandersetzen müssen. Nur wenige Zentren beschäftigen sich mit der Betreuung dieser Patienten. Sie gehören nicht mehr zum Klientel des onkologisch erfahrenen Kinderarztes, onkologisch erfahrene Internisten sind jedoch auch nicht die typischen Ansprechpartner, da eine onkologische Erkrankung nicht vorliegt und die Folgeerscheinungen einer Therapie im Kindesalter andere sind als die Folgeerscheinungen beim Erwachsenen.

Bei den Spätfolgen einer Tumortherapie, die sich im Erwachsenenalter zeigen, wird unterschieden körperlichen und psychischen Folgeerscheinungen sowie den nicht zu vernachlässigenden sozialen Auswirkungen.

Die Folgeerscheinungen sind von vielen verschiedenen Faktoren abhängig. Einmal die direkte Tumorerkrankung, ihr Ort, ihre Ausdehnung bei der Diagnose und die durch den Tumor bereits hervorgerufenen Organfehlfunktionen. Bei der Strahlentherapie kommt es auf die Dosis sowie das bestrahlte Körperareal an, bei der Chemotherapie auf die Art der Medikamente und ihre Dosierung, bei der Operation auf die Folgeerscheinungen der Operation.

 

Übersicht über chemotherapiebedingte Nebenwirkungen

 

Medikament	Betroffenes Organsystem
Anthracycline (z. B. Epirubicin, Doxorubicin, Mitoxantron)	Auswirkungen am Herzmuskel und an der Lunge
Alkylanzien (z. B. Cyclophosphamid	Fortpflanzungssystem, Entstehung von Zweittumoren
Topoisomerase-II-Inhibitoren (Etoposid)	Zweittumoren
Platinderivate (Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin)	Niere, Hörsystem, Zweittumoren
Bleomycin	Lunge
Methotrexat	Gehirn
Vincristin	Verdauungssystem, Nervensystem
Thioguanin	Verdauungssystem, Leber
Intrathekale Chemotherapie (Gabe von Chemotherapiemitteln in das Gehirnwasser)	Gehirn
Cortisonpräparate (in vielen Chemotherapieprotokollen als Begleitmedikation erforderlich)	Gehirn, Knochen, Fettgewebe

 

Auswirkungen am Nervensystem

Kognitive Fähigkeiten:

Kognitive Einschränkungen finden sich vor allen Dingen nach Therapien, die direkt auf das Gehirn einwirken wie z. B. eine Hirnbestrahlung oder die intrathekale Gabe von Chemotherapien (Gabe in das Gehirnwasser). Diese Therapien sind erforderlich bei Tumoren des Gehirns, aber auch bei bestimmten Formen von Leukämien.

Die Empfindlichkeit des Gehirns ist bei jüngeren Kindern erheblich höher ist als bei älteren. Einschränkungen finden sich im Bereich der allgemeinen Intelligenz, spezieller Fähigkeiten wie Lesen, Spracherwerb, Mathematik, Gedächtnis, Ausdrucksfähigkeit, aber auch motorischen Fähigkeiten.

Das Ausmaß der Einschränkungen ist sehr unterschiedlich. Sie sind in der Regel nur leicht ausgeprägt, so dass sie nur in speziellen Testverfahren erkennbar sind. Erhebliche Einschränkungen sind sehr selten. Aufgrund dieser Erkenntnisse wird versucht, die modernen Therapieprotokolle so zu modifizieren, dass das Gehirn nur gering belastet wird, dabei jedoch kein schlechteres Ergebnis in Bezug auf die Krankheitsbekämpfung auftritt. Dies ist insbesondere bei der Behandlung von Leukämien im Kindesalter möglich.

Aber auch eine allgemeine Chemotherapie ohne Einbeziehung des Gehirns kann in einigen Fällen zu kognitiven Einschränkungen, z. B. des Gedächtnisses und der Konzentrations-fähigkeit führen, die sich nicht vollständig zurückbilden.

 

Auswirkungen am Kopf

Platinderivate wie Cisplatin und Carboplatin können darüber hinaus eine Störung des Gehörs verursachen. Bei jungen Kindern kann dies sekundär auch zu Sprachstörungen führen, so dass ein besonders intensives Training erforderlich ist.

Bestrahlungen im Bereich des Ohres oberhalb von 30 Gray (Gray = Dosiseinheit der Bestrahlung) können zur Entstehung einer chronischen Entzündung führen, oberhalb von 50 Gray kann es auch zu Schädigungen des Ohrknorpels kommen.

Im Bereich der Augen kann es durch eine Chemotherapie mit 5-FU zu einer verminderten Tränenflüssigkeitsproduktion oder Fibrose des Tränenganges kommen. Eine Bestrahlung oberhalb von 50 Gray kann darüber hinaus zu Geschwürbildungen im Bereich der Augenlider und Gefäßveränderungen führen. Im Bereich der Bindehaut des Auges kann auch eine Bestrahlung Schädigungen auslösen, die sich in einer vermehrten Empfindlichkeit, Geschwür- und Narbenbildungen äußern können. Im Bereich der Augenlinsen kann es zu einer Lindentrübung kommen. Ist auch die Netzhaut in die Bestrahlung einbezogen, so führen Dosierungen oberhalb von 50 Gray zur Gefährdung des Sehvermögens.

 

Bestrahlungen oder Chemotherapie bei kleinen Kindern mit sich noch entwickelnden Zähnen können zur Ausbildung von kleinen hypoplastischen Zähnen führen. Auch die Speicheldrüsen können in ihrer Funktion erheblich eingeschränkt werden, was sich in einer teilweise erheblichen Mundtrockenheit äußert. Veränderungen des Zahnschmelzes machen die Zähne empfindlicher für Karies. Auch im Erwachsenenalter sollte deshalb mindestens einmal jährlich eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen.

 

Verdauungssystem

Eine Chemotherapie kann zu einer akuten Leberfunktionsstörung führen, langfristige Folgeerscheinungen sind heutzutage selten.

Häufiger kommt es jedoch zu gefährlichen Veränderungen der Lebergefäße im Rahmen einer kombinierten Bestrahlung und Chemotherapie in Vorbereitung auf eine Knochenmarks- oder Stammzelltransplantation (sog. veno-occlusive Erkrankung). Durch Verschluss der Venengefäße kommt es zu einem Untergang von Leberzellen.

Ist die Leber in ein Strahlenfeld einbezogen, so führen Dosierungen oberhalb von 30 Gray ebenfalls zu Funktionsstörungen der Leber.

Chemotherapiemittel wie Methotrexat, Actinomycin-D, 6-Mercaptopurin und insbesondere 6-Thioguanin können die Leber direkt schädigen, auch hier kann es insbesondere bei Thioguanin zu einem Verschluss der Lebergefäße und anhaltender Funktionsstörung mit Rückstau von Blut kommen.

Eine Bestrahlung des Darms kann zu Gefäßveränderungen mit Absterben von Darmschleimhautzellen führen. Es entwickeln sich Geschwüre, die die Nahrungspassage behindern, Nährstoffe werden vermindert resorbiert und es besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Die Kombination mit einer Chemotherapie erhöht das Risiko.

Bei einer Bestrahlung der Speiseröhre kann es zu narbigen Verengungen mit Schluck-störungen kommen.

Muss im Rahmen der Tumorerkrankung bei einer Operation die Milz entfernt werden, so besteht aufgrund des Ausfalls dieses wichtigen Immunorgans eine erhöhte Infektionsgefahr für bestimmte Krankheitskeime, so dass auf die prophylaktische Durchführung bestimmter Impfungen geachtet werden sollte und rechtzeitig an Antibiotikagabe bei ersten Anzeichen eines Infektes gedacht werden muss.

 

 

Herz-Kreislauf-System

 

Der Herzmuskel kann durch eine Bestrahlung der linken Brustseite geschädigt werden.

Zu den Folgeerscheinungen gehören Entzündungen des Herzbeutels, des Herzmuskels selber mit sich daraus entwickelnder Vernarbung (Fibrose), der Herzmuskelgefäße und eine Funktionsstörung des Herzmuskels. Durch eine Entzündung der Herzgefäße kann sich langfristig eine koronare Herzerkrankung entwickeln. Außerdem kommen Herzrhythmus-störungen und Schädigungen der Herzklappen vor. Bis zu einer Dosierung von 25 Gray scheinen nach neuesten Daten keine anhaltenden Störungen aufzutreten.

In der Beratung der jungen Erwachsenen sollte darauf geachtet werden, dass zusätzliche Risikofaktoren für das Herz-Kreislauf-System wie Übergewicht, hoher Blutdruck, Rauchen, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen vermieden bzw. rechtzeitig erkannt und behandelt werden.

Bei der Chemotherapie führen die sog. Anthracycline (Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin, Epirubicin, Metoxantron) zur Entwicklung einer Herzmuskelfunktionsstörung. Frauen sind hiervon häufiger betroffen als Männer. Die Gesamtdosis des jeweiligen Medikamentes ist hierbei entscheidend.

In den vergangenen Jahren wurde eine Substanz entwickelt, die den Herzmuskel bei Gabe eines Anthracyclins schützen kann (Dexrazoxane).

Das Ausmaß der Veränderungen im Bereich des Herzmuskels wird in verschiedenen Studien unterschiedlich beschrieben, auch die Anzahl der betroffenen Patienten nach einer Therapie schwankt.

In der Nachsorge sollten regelmäßig EKG, Echokardiographie (Ultraschall des Herzens) und ggf. weitere Untersuchungen erfolgen.

 

 

Atemwege

Eine Bestrahlung der Lunge führt zunächst zu einer akuten Entzündung (Pneumonitis), kenntlich an Husten und Luftnot sowie verminderter Belastbarkeit.

Das Chemotherapiemittel Bleomycin weist als typische Nebenwirkung die Ausbildung einer Lungenfibrose oberhalb bestimmter Dosen auf.

Die Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung erhöht auch im Bereich der Lunge das Risiko für Spätfolgen.

Spätfolgen in der Lunge sind asthmaähnliche Symptome im Rahmen einer obstruktiven Lungenerkrankung mit Verengung der Atemwege (Obstruktion). Es treten aber auch Veränderungen des Lungengerüstes (Restriktion), Veränderungen der kleinen Atemwege (Bronchiolitis) sowie der kleinsten Lungenbläschen (Alveolitis) auf.

Das Risiko für eine anhaltende Funktionseinschränkung steigt, wenn es während oder nach der Therapie zu einer Infektion der Lunge (Pneumonie) kommt.

Bei dem Verdacht auf eine Störung im Lungenbereich können neben Röntgenunter-suchungen Messungen des Sauerstoffgehaltes im Blut und der Lungenfunktion hilfreich sein.

 

Harnableitendes System

Das Chemotherapiemittel Cisplatin kann die Nierenfunktion einschränken. Bei notwendiger Gabe bestimmter Antibiotika im Rahmen einer Infektionsbekämpfung in der Folgezeit erhöht sich das Risiko. Weniger toxisch ist die Substanz Carboplatin, die seit ihrer Entwicklung in den 90iger Jahren häufiger anstelle von Cisplatin eingesetzt wird. Auch die Substanz Ifosfamid kann ab einer bestimmten Dosierung bei kleinen Kindern zu einer Nierenfunktions-einschränkung führen.

Die Bestrahlung der Niere, z. B. bei einem Nierentumor im Kindesalter, kann ebenfalls zu Veränderungen der Nierenfunktion führen.

Nierenfunktionsstörungen können sich in allgemeiner Erschöpfung, schlechtem Wachstum im Kindesalter, Blutarmut, verminderter Harnausscheidung, hohem Blutdruck, Ödemen und Ausscheidung von Zucker oder Eiweiß im Urin ausdrücken.

In der Nachsorge sollten deshalb regelmäßig die entsprechenden Laborwerte aus Blut und Urin bestimmt werden.

Eine Chemotherapie mit Cyclophosphamid oder Ifosfamid oder eine Bestrahlung der Harnblase mit mehr als 30 Gray kann zu einer Entzündung und in der Folge Vernarbung (Fibrose) des Harnblasengewebes führen. Dies äußert sich in vermehrtem Harndrang, häufigem Wasserlassen, ungünstigstenfalls in Inkontinenz.

 

Hormone und Drüsenfunktionen

 

Schilddrüse

Lag die Schilddrüse im Bestrahlungsfeld, so kann es zu einer anhaltenden Funktionsstörung kommen. Diese sog. Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) lässt sich durch einfache Blutuntersuchungen nachweisen. Die Therapie besteht im Ersatz der natürlichen Hormone in Tablettenform. Erfolgt sie nicht konsequent, so können sich in der Folge Schädigungen weiterer Organe, z. B. des Herzmuskels, ausbilden.

Nicht nur die Bestrahlung der Schilddrüse selbst, sondern auch des Gehirns kann über das Steuerungshormon (TRH) zu einer Schilddrüsenunterfunktion führen, die ebenso wie die Schilddrüsenunterfunktion selber durch die natürliche Hormongabe behandelt wird. Anzeichen dafür sind leichte Erschöpfbarkeit, Gewichtszunahme, trockene Haut, Kälte-intoleranz bis Kälteempfindlichkeit, schütteres Haar, Verstopfung, Menstruationsunregel-mäßigkeiten, verzögerte Pubertät, langsamer Herzschlag und niedriger Blutdruck. Erst oberhalb von Dosen von 45 Gray ist mit einer verminderten TSH-Produktion zu rechnen.

 

Wachstumsfaktoren

Bei einer Bestrahlung des Hypothalamus (Hirnregion, die die Steuerung von Drüsen-funktionen überwacht) und der Hirnanhangsdrüse kann es zu Störungen in übergeordneten Hormonsystemen kommen. Hierzu gehört auch die Bildung des Wachstumsfaktors, so dass es bei Kindern zu einem Kleinwuchs kommen kann. Auch dieses Hormon kann mittlerweile medikamentös ersetzt werden. Bei einer Dosis von 24 Gray ist bei 30% der Patienten mit einem Wachstumshormonmangel zu rechnen, ab 45 Gray bei praktisch 100% der Patienten.

Cortisol

Die Sekretion des lebenswichtigsten Hormons Cortisol aus der Nebenniere wird über ein Steuerungshormon aus der Hirnanhangsdrüse kontrolliert (ACTH). Fällt dieses aus, so kommt es zu allgemeiner Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Flüssigkeitsverlust, niedrigem Blutdruck. Hier ist eine entsprechende Hormonsubstitution mit Kortison lebensnot-wendig. Erst oberhalb von Dosen von 45 Gray ist mit einer verminderten TSH-Produktion zu rechnen.

 

Hoden- und Eierstöcke

Fallen durch eine Bestrahlung des Gehirns auch die die Eierstöcke bzw. Hoden steuernden Zentren aus, so kommt es zum Ausbleiben der Pubertät bzw. bei älteren Kindern zu einem Stop der Pubertät. In der Folge bilden sich die bekannten Folgeerscheinungen eines Hormonmangels aus. Bei 25-50 Gray ist bei ca. 15% der Patienten mit einem kompletten oder partiellen Mangel zu rechnen.

Ab einer Dosis von 3-4 Gray direkt auf die Hoden kommt es zu einem bleibenden Ausfall der Spermienbildung. Ab 12 Gray kann sich bei Männern auch ein Testosteronmangel ent-wickeln.

Bei der Chemotherapie stellt insbesondere das Medikament Cyclophosphamid einen Schädigungsfaktor für die Ausbildung von Spermien dar. Gleiches gilt für die verwandte Substanz Ifosfamid. Bei beiden Substanzen besteht eine Dosisabhängigkeit, so dass hohe Dosierungen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Ausfall der Spermienbildung führen.

Auch bei der Gabe von Procarbacin, Busulphan, Melphalan, Dacarbacin und CCNU bzw. BCNU kann es zu einer Einschränkung der Spermienbildung kommen.

Die Chemotherapie mit Cyclophosphamid und Etoposid kann zu einer Störung der Leydig-Zellen führen, die für die Testosteronbildung verantwortlich sind.

Ab einer Bestrahlungsdosis von 5-6 (-8) Gray kommt es bei 60% der Frauen zu einem Ausfall der Eierstocksfunktion mit fehlendem Eisprung, aber auch Ausfall der Geschlechts-hormonbildung. Wird der gesamte Bauchraum bestrahlt, so führen Bestrahlungen mit 25-30 Gray zu einer erhöhten Rate an Fehlfunktionen. Auch eine intensive Chemotherapie, z. B. in Vorbereitung auf eine Knochenmarks- oder Stammzelltransplantation, kann zu einer verminderten Eierstocksfunktion führen.

Für Männer wie für Frauen gilt, dass bereits ab der Pubertät regelmäßig eine fachärztliche Begleitung durch einen Endokrinologen erfolgen sollte, um den natürlichen Wachstums- und Reifungsprozess herbeizuführen. Auch im Erwachsenenalter ist eine regelmäßige Hormonsubstitution erforderlich. Diese führt nicht wie die Hormongabe nach den Wechseljahren bei der Frau zu einem erhöhten Krebsrisiko.

Auch nach einer Hochdosis-Chemotherapie mit Knochenmarks- oder Stammzelltransplan-tation kann eine junge Frau normale Fruchtbarkeit erlangen und schwanger werden.

 

Geschlechtshormone der Frau

Der Ausfall der Geschlechtshormone, aber auch eine Bestrahlung allein oberhalb von 40 Gray kann zu Schleimhautschädigungen im Bereich der Vagina mit leichterer Verletzlichkeit, Schmerzempfindlichkeit und Verengungen führen. Eine Bestrahlung der Gebärmutter kann ebenfalls zu einer klein bleibenden Gebärmutter mit Narbenbildungen (Fibrose) führen, so dass es zu Fehl- und Frühgeburten kommen kann.

 

Familienplanung

Kommt es beim Mann nach einer Krebstherapie im Kindesalter zu einer ausreichenden Spermienbildung, so ist eine Zeugung möglich, die Rate an Fehlbildungen bei diesen Kindern ist nicht erhöht.

Wird eine Therapie beim Jungen oder jungen Mann durchgeführt, nachdem die Pubertät eingesetzt hat, können bei einer zu erwartenden Schädigung des Hodens auch Spermien gewonnen werden, die später für eine künstliche Befruchtung verwendet werden können.

Problematischer ist die Situation beim Mädchen und der jungen Frau. Bisherige Versuche, die Fruchtbarkeit durch Ruhigstellung der Eierstöcke oder Entnahme von Eierstockgewebe und Reimplantation zu erhalten, zeigen erste Erfolge.

Die Fehlbildungsrate bei einer Schwangerschaft nach einer Tumortherapie im Kindesalter ist bei der Frau nicht unbedingt erhöht, jedoch kommt es durch Veränderungen im Bereich der Gebärmutter wie oben geschildert zu einer erhöhten Rate von Früh- und Fehlgeburten.

 

 

Bewegungsapparat

Insbesondere die Gabe von Kortisonpräparaten während der Chemotherapie führt zu Veränderungen am Bewegungsapparat in Form von Muskelschwäche und Muskelatrophie, welche jedoch durch Training wieder aufgebaut werden kann. Eine einsetzende Osteoporose mit erhöhter Frakturgefahr sowie der Untergang von Knochengewebe (Nekrose), insbesondere im Bereich der Oberschenkelköpfe sind schwieriger zu behandeln.

Bei Kindern im Wachstumsalter führt die Bestrahlung der Wachstumszone von Knochen im Bereich der Extremitäten zu einer Knorpelschädigung und damit zu einem verminderten Wachstum an dieser Stelle.

Die längerfristige Kortisongabe führt zu Veränderungen im Bereich des Fettgewebes mit Übergewicht. Es besteht in der Folge die Gefahr der Ausbildung eines sog. metabolischen Syndroms mit Fett- und Zuckerstoffwechselstörung, Bluthochdruck und sich dann entwickelnden Schädigungen im Herz-Kreislauf-Bereich. Dies wird auch gefördert durch Ausfälle im Bereich der Hormonsysteme wie oben beschrieben. Hier sind eine regelmäßige Betreuung der Patienten, Hormonsubstitution und Aufklärung über Risikoverhalten und Risikofaktoren hilfreich.

 

Psychosoziale Auswirkungen

Eine Krebserkrankung im Kindesalter stellt nicht nur für den kleinen Patienten, sondern auch für die gesamte Familie eine erhebliche Belastung dar. Oft wochen-, monate-, manchmal jahrelange Behandlungen verändern soziale Kontakte, beeinträchtigen den Schulbesuch und haben erhebliche emotionale und soziale Auswirkungen. Notwendige Therapien sind gerade für Kinder, denen nur schwer erklärt werden kann, welche Bedeutung die Erkrankung und die Therapie haben, Angst auslösend und belastend. Die frühe Auseinandersetzung mit Leid und Tod im Kindesalter stellt eine erhebliche Herausforderung dar.

So kommt es bei einem hohen Anteil der Behandelten zu einer sog. posttraumatischen Belastungsstörung.

Leider gibt es nur wenig strukturierte Angebote für Erwachsene nach einer Krebserkrankung im Kindesalter.

Die Habichtswald-Klinik in Kassel hat deshalb in den Abteilungen Onkologie und Psychosomatik Möglichkeiten geschaffen, Patienten entsprechend zu betreuen.

In der Psychosomatischen Abteilung besteht im Rahmen einer psychoonkologischen Gruppe in einem geschlossenen Rahmen ein Angebot, das sich insbesondere auf die psychische Belastung und die dadurch ausgelösten oder verstärkt empfundenen körperlichen Einschränkungen konzentriert.

In einer Gruppe für junge Erwachsene, die sich nicht nur an onkologische Patienten richtet, werden dagegen schwerpunktmäßig Themen wie Ablösung vom Elternhaus, Schule und Studium, Partnerwahl, krankheitsfördernde Wertevorstellungen unserer Gesellschaft fokussiert. Der Schwerpunkt liegt auf der Gruppentherapie und neben der tiefenpsychologisch fundierten Gesprächstherapie werden Methoden wie Systemische Therapie, Psychodrama, Theatertherapie und Kreativitätsspiele miteinbezogen.

Ein bis zweimal pro Woche finden Einzelgespräche für 20-30 Minuten statt. Der thematische Schwerpunkt ist, basierend auf der therapeutischen Vereinbarung, die Änderung alter Gewohnheiten und Neustrukturierung des Alltags.

In der Abteilung Onkologie widmen wir uns den körperlichen Einschränkungen und Folgeerscheinungen der Krebstherapie im Kindesalter. Dieses Angebot richtet sich sowohl an junge Erwachsene, aber auch an bereits voll im Berufs- bzw. Familienleben stehende ehemalige Patienten. Wir bieten auch Begleitung mit einem an die persönlichen Bedürfnisse angepassten mehr oder weniger intensiven psychoonkologischen Programm.

Spätfolgen einer Tumortherapie im Kindesalter pdf (34 KB)

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