Habichtswald-Klinik Kassel
Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie
Die akuten Folgeerscheinungen einer Bestrahlung bestehen in entzündlichen
Prozessen, kenntlich an einer Rötung und Überwärmung, ab bestimmten
Strahlendosen einhergehend mit dem Zelluntergang. In der Folge kommt es zu einem
Heilungsprozess.
Spätfolgen einer Bestrahlung entwickeln sich über Monate, zum Teil auch Jahre
nach der Therapie, vereinzelt wurde ihr Fortschreiten noch über 20-30 Jahre
beschrieben. Die Strahlentherapie hat in den vergangenen Jahren viele
Fortschritte gemacht, um die akuten Folgen und vor allen Dingen auch die
Spätfolgen zu vermindern. Hierzu gehören gezielter Einsatz von bestimmten
Strahlenarten, die möglichst lokal eingegrenzte Bestrahlung und der Einsatz von
computerunterstützten Berechnungen von Bestrahlungen, die sich aus mehreren
Feldern zusammensetzen, so dass die Hauptstrahlenwirkung im eigentlichen
gewünschten Zentrum einsetzt, wo die Strahlenfelder sich überlagern, während die
Randgebiete nur geringen Strahlendosen ausgesetzt sind. Strahlenempfindliche
Organe werden möglichst nicht in die Bestrahlung einbezogen. Hierzu gehören das
Unterhautfettgewebe, Muskulatur, Gehirn, Leber, Nieren und die Darmwand.
Spätfolgen der Bestrahlung entstehen durch Zelluntergang, Atrophie und
Vernarbung, die sog. Fibrose, sowie Schädigungen von das Gewebe versorgenden
Blutgefäßen. Darüber hinaus ist die Entstehung eines zweiten Tumors im
Bestrahlungsgebiet eine mögliche Folgeerscheinung.
Die Folgen einer Bestrahlung können durch eine ebenfalls notwendige
Chemotherapie verschärft werden.
Lunge
Die Lunge ist eines der strahlenempfindlichsten Organe und wird hauptsächlich
bei Lungenkrebs bestrahlt, liegt jedoch auch bei Speiseröhren- und Brustkrebs
sowie Lymphomen (Krebsarten des lymphatischen Systems) im Strahlenfeld. Akut
kann es im Rahmen der Bestrahlung zu einer Entzündung der Lunge (Pneumonitis)
kommen. Aus ihr können sich eine chronische Entzündung und Vernarbung (Fibrose)
ausbilden. Die Fibrose entsteht durch Gefäßveränderungen und Ablagerung von
Bindegewebsfasern, während gleichzeitig die normale Lungenstruktur zerstört wird
und somit die Funktionsfähigkeit eingeschränkt werden kann.
Es ist noch nicht klar, ob sich aus jeder akuten Pneumonitis eine Fibrose
entwickelt, wie es umgekehrt auch noch nicht klar ist, ob eine Fibrose nur auf
dem Boden einer akuten Pneumonitis entsteht.
Bei Anzeichen für eine Pneumonitis wie Husten, Luftnot, Fieber, Schmerzen im
Bereich der Brust werden heute prophylaktisch Kortisonpräparate eingesetzt, die
den akuten Entzündungsprozess unterdrücken.
Bei der modernern Bestrahlung der weiblichen Brust gelingt es heute, nur noch
geringste Strahlendosen auf die Lunge einwirken zu lassen, so dass nur sehr
selten leichte Entzündungen auftreten.
Allerdings konnte gezeigt werden, dass Patienten, die rauchen, nach Jahren
häufiger Lungenkrebs bekommen, wenn eine Bestrahlung wegen Brustkrebs erfolgt
ist.
Kopf und Hals
Ist eine Bestrahlung im Bereich des Kopfes oder Halses notwendig, so sind
Haut, Unterhautfettgewebe, Knochen und vor allen Dingen die Speicheldrüse
empfindliche Organe. Im Bereich der Haut können sich Atrophien (Hautverdünnung)
entwickeln, welche ebenfalls mit einer Narbenbildung einhergehen mit
Veränderungen der Pigmentation, Verlust der Behaarung, Erweiterung von kleinen
Gefäßen und verminderter Beweglichkeit.
In ausgeprägten Fällen kann es zu Geschwürbildungen (Ulzerationen) mit
schlechter Abheilungstendenz kommen. Durch die Zerstörung von Lymphbahnen kann
es außerdem zu einem Lymphödem kommen.
Liegen die Speicheldrüsen im Bestrahlungsfeld, so kann sich eine
Funktionseinschränkung entwickeln, so nur noch wenig oder kein Speichel
produziert wird, was zu erheblichen Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme und
beim Sprechen führen kann. Dieses Krankheitsbild bezeichnet man als Xerostomie.
In der Folge kann es zur Ausbildung von vermehrter Karies, vor allem im
Unterkiefer, kommen. Hohe Strahlendosen im Bereich des Unterkieferknochens
können außerdem zu einer Nekrose (Untergang von Knochengewebe) führen.
Daher sollten vor einer Bestrahlung die Zähne vom Zahnarzt untersucht und bei
Notwendigkeit behandelt werden.
Bei eingeschränkter Speicheldrüsenfunktion sind regelmäßige Mundspülungen,
Lutschen von zuckerfreien Bonbons oder Kauen von Kaugummi hilfreich. Der Einsatz
von künstlichem Speichel (z. B. Glandosane®) und aus dem homöopathischen Bereich
das Lutschen von Traumeel ® Tabletten kann Erleichterung bringen.
Beckenorgane
Der Enddarm wird nicht nur bei Tumoren in diesem Bereich, sondern auch bei
Tumoren der Prostata oder des Gebärmutterhalses bestrahlt. Akute
Folgeerscheinungen sind Entzündungen und Durchfälle. Die Spätfolgen bestehen in
erhöhter Frequenz des Stuhlganges, Stuhldrang, kleinen Blutungen und einer
partiellen Inkontinenz. Seltener kommt es zu Ulzerationen, schwereren Blutungen,
anhaltenden Verengungen und Schmerzen sowie einer schweren Inkontinenz oder gar
Fistelbildung zur Harnblase oder zur Scheide. Grundlagen dieser Einschränkungen
sind ebenfalls eine Fibrose oder Durchblutungsstörung (Ischämie). Moderne
Bestrahlungstechniken haben die Nebenwirkungen deutlich vermindern können. Als
Behandlung stehen symptomatisch Schmerzmedikamente und Abführmittel zur
Verfügung. Gezielt werden Zäpfchen oder Einläufe mit Kortison eingesetzt. Bei
schweren anhaltenden Komplikationen werden Versuche mit Sauerstoff unter
Hochdruck (hyperbare Oxygenisation) unternommen.
Extremitäten
Ist bei Brustkrebs nach Operation der Achselhöhle dort auch noch eine
Bestrahlung erforderlich, kommt es häufiger zu einem Lymphödem im Bereich des
Armes. Dies beruht auf einer weitgehenden oder vollständigen Zerstörung der
Lymphabflusswege, die vom Arm zu den großen Venen ziehen. Diese Lymphödembildung
ist in der Regel anhaltend und muss gezielt mit Lymphdrainagen und ggf.
Stützstrümpfen bzw. Bandagierungen behandelt werden, um die Ausbildung von
Vernarbungen des Bindegewebes (sekundäre Sklerosierung) zu verhindern. Auch eine
Bestrahlung im Beckenbereich kann nach ausgedehnter Operation von Lymphknoten zu
einer Lymphabflussstörung der Beine führen.
Entstehung von Zweittumoren
Nach Bestrahlung größerer Körperareale im Rahmen einer Leukämie oder eines
Lymphoms kommt es gehäuft zum Auftreten eines zweiten Tumors. Diese
Bestrahlungen finden in aller Regel in Kombination mit einer Chemotherapie
statt. Die Rate an Zweitleukämien oder
-lymphomen steigt im Vergleich zur
Normalbevölkerung nach 5 Jahren um ca. das 3-fache.
Die Angaben für den späteren Verlauf sind in der Literatur unterschiedlich,
so wurde die Rate an Zweitlymphomen nach 10 Jahren mit ungefähr dem 10- bis
12-fachen zur Normalbevölkerung, die Rate an Leukämien nach 15 Jahren mit
ungefähr dem 3,5-fachen angegeben. Auch Tumoren von Organen, die im Strahlenfeld
liegen, kommen gehäuft vor, hier liegt die Rate jedoch deutlich niedriger, nach
15 Jahren beim ca. 1,5-fachen, nach 20 Jahren beim ca. 2,5-fachen. Insbesondere
bei Patienten, die im jungen Alter eine Bestrahlung der Brustregion bekommen
haben, entwickelt sich in etwas erhöhter Rate Brustkrebs.
Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit nach einer
Bestrahlung
Eine Bestrahlung des kleinen Beckens, bei der die Eierstöcke miterfasst
werden, führt in einer hohen Rate zu einer Schädigung. Bereits ab der geringen
Dosis von 4 Gray ist mit einer anhaltenden Einschränkung zu rechnen, die
Grenzdosis, bei der eine Sterilität eintritt, wird mit 4-18 Gray angegeben.
Nicht bei allen Frauen kommt es im jungen Alter sofort zum Erliegen der
Eierstocksfunktion. Es kommt jedoch zu einer vorzeitigen Alterung des Ovars, so
dass junge Patientinnen evtl. wesentlich früher in die Wechseljahre eintreten.
Dies erklärt sich daraus, dass nicht der gesamte Eierstock durch die Bestrahlung
zerstört wird, sondern nur die Zahl der Follikel reduziert wird, so dass für die
folgenden Jahre weniger für eine Heranreifung und damit für den Eisprung zur
Verfügung stehen.
Bei jungen Mädchen, die 20-30 Gray Bestrahlung im Bereich des gesamten
Bauchraumes erhalten haben, stellt sich bei ca. 70% sofort ein Erliegen der
Eierstocksfunktion ein, bei den übrigen erliegt sie später, jedoch wesentlich
früher als bei einer gesunden Frau.
Bei der gleichzeitigen Kombination der Bestrahlung und einer Chemotherapie
erhöht sich die Rate der Fehlfunktionen.
Im Rahmen einer Hochdosis-Chemotherapie mit kompletter Bestrahlung zur
Vorbereitung auf eine Knochenmarks- oder Stammzelltransplantation kommt es in
einem hohen Prozentsatz zu einem Erliegen der Eierstocksfunktion.
Auch die Gebärmutter wird durch eine Strahlentherapie im Becken verändert. In
der Folge kommt es bei Eintreten einer Schwangerschaft gehäuft zu Fehl- und
Frühgeburten sowie zu einer Wachstumsverzögerung der Kinder.
Im Bereich der Scheide kommt es zu einer erhöhten Verletzlichkeit der
Schleimhäute sowie gestörten Schutzfunktion durch die anhaltende Veränderung der
Scheidenflora.
Es ist wichtig, eine Frau vor Beginn der Therapie bereits auf diese möglichen
Nebenwirkungen hinzuweisen. Veränderungen der Scheide können durch
Scheidenzäpfchen, die die Flora unterstützen, beeinflusst werden.
Beim Erliegen der Ovarialfunktion muss eine junge Frau über die Möglichkeiten
der Hormonsubstitution aufgeklärt werden. Da das endgültige Erliegen beim
Ausbleiben der Monatsblutungen nicht sicher ist, muss ein Paar über die
möglichen Verhütungsmaßnahmen aufgeklärt werden.
Es gibt mehrere Ansätze, die es jungen Frauen ermöglichen, nach einer
Therapie ein Kind empfangen zu können. Hierzu zählt einerseits der Versuch, die
Eierstöcke medikamentös für die Zeit der Therapie ruhigzustellen, andererseits
die Möglichkeit, Eierstockgewebe operativ mit einem kleinen Eingriff zu
entfernen und später in den Körper zurückzugeben. Beide Verfahren befinden sich
noch in der Entwicklung, über die Erfolgsraten kann noch wenig gesagt
werden.
Bei enger begrenzten Bestrahlungen im kleinen Becken kann evtl. jungen Frauen
angeboten worden, mit einer kleinen Operation die Ovarien so zu verlagern, dass
sie nicht mehr im Bestrahlungsfeld liegen.
Beim Mann unterliegen im reifen Hoden die Keimzellen einer kontinuierlichen
Reifeteilung, wobei der Zeitraum für die Entwicklung eines Spermiums aus einer
Stammzelle ca. 67 Tage beträgt. Eine Bestrahlung führt zu einer Abnahme der
Keimzellschicht. Die Empfindlichkeit der Keimzellen ist abhängig vom
Entwicklungsstadium. Bei Strahlenexposition werden die frühen Vorstufen
abgetötet, während die vorhandenen Zellen späterer Stadien sich weiter
entwickeln. Deshalb kommt es erst verzögert zu einer Abnahme der Spermienzahl im
Ejakulat. Im Gegensatz zum weiblichen Eierstock regenerieren die Spermien jedoch
nach einiger Zeit. Die Grenze für eine Reduktion der Zeugungsfähigkeit liegt
beim erwachsenen Mann bei ca. 4 Gray, beim jungen sehr viel höher, da die
ruhenden Stammzellen weniger empfindlich sind.
Die Testosteron bildenden Leydig-Zellen sind sehr viel strahlenresistenter
als die Keimzellen. Sie schränken ihre Funktion erst ab einer Dosis von 20 Gray
beim Jugendlichen bzw. 30 Gray beim Erwachsenen ein. Ihre Schädigung äußert sich
in Hormonmangelsymptomen wie fehlender Geschlechtsreife beim Jungen,
Libidoverlust und Impotenz.
Auch beim Mann gilt, dass die parallele Chemotherapie das Risiko einer
Schädigung deutlich erhöht.
Wurden die Hoden beim Mann mit einer niedrigen, die Zeugungsfähigkeit noch
zulassenden Dosis bestrahlt, so findet sich bei den Spermien in der ersten Zeit
eine erhöhte Zahl von genetischen Veränderungen, so dass eine effektive
Verhütung für ca. 1-3 Jahre durchgeführt werden sollte.
Neben den direkten Effekten am Hoden kommt es bei der Bestrahlung des Beckens
beim Mann zu einer Veränderung der Blutgefäße, die den Penis versorgen. Somit
führt nicht nur ein eventueller Testosteronmangel, sondern auch eine verminderte
Durchblutung zu einer erektilen Dysfunktion. Darüber hinaus kann es zu einer
Vernarbung (Fibrosierung) der Blutgefäße im Penis selbst, also des Corpus
cavernosum, kommen.
Da die Hoden außerhalb des Beckens liegen, ist es in vielen Fällen möglich,
die Hoden durch eine geeignete Bestrahlungsplanung zu schützen. Hierzu tragen
auch spezielle Bleikapseln bei, die angelegt werden können. Ist es nicht
möglich, die Hoden entsprechend zu schützen, so kann einem Mann vor der
Bestrahlung die Gewinnung von Spermien und ihre Konservierung und eine spätere
in-vitro-Befruchtung angeboten werden.
Stand 26.08.08
