Chemotherapie
Dr. Jutta Hübner, Chefärztin

Was ist eine Chemotherapie?

Bei vielen Tumorerkrankungen werden heute Chemotherapien eingesetzt, um den Tumor zu verkleinern oder ganz zum Verschwinden zu bringen. In einigen Fällen kann damit eine Heilung erreicht werden, für andere Patienten kann eine Rückbildung der Krankheit, eine Verlängerung ihres Lebens und geringere Beschwerden, z. B. Schmerzen, Luftnot etc. erreicht werden.

Die Chemotherapie ist deshalb häufig Teil eines Therapieplanes, der auch Operation, Strahlentherapie, antihormonelle Therapie und weitere medikamentöse Therapien umfasst. 

Bei den Chemotherapien unterscheiden wir unterschiedliche Situationen. Auf der einen Seite die neoadjuvante und adjuvante Therapie, die vor (neo-) oder nach einer Operation (adjuvant) den Heilungserfolg, der mit der Operation angestrebt wird, sichern soll. Beispiele für diese Therapien gibt es bei Brustkrebs oder Magenkrebs und Enddarmkrebs. 

Einige Tumorerkrankungen werden direkt mit einer Chemotherapie behandelt, auch mit dem Ziel, eine Heilung zu erreichen (kurativer Ansatz). Hierzu gehören z. B. bestimmte Formen der Leukämien und Lymphome. Eine besondere Form dieser Chemotherapien ist die sog. Hochdosis-Chemotherapie, bei der die Dosis so hoch ist, dass die eigene Blutbildung komplett ausfällt und anschließend die Gabe von Stamm- oder Knochenmarkszellen erforderlich ist. Mit dieser besonders starken Therapie sollen vor allem Leukämien geheilt werden. 

Ist die Tumorerkrankung bereits weiter fortgeschritten, insbesondere wenn sich Streuherde in Lymphknoten und anderen Organen finden, so kann es in ausgewählten Fällen immer noch durch eine Chemotherapie eine Heilung geben. Meist ist das Ziel realistischer, eine Stabilisierung oder Rückbildung der Erkrankung zu erreichen. Diese Chemotherapie nennt sich dann eine palliative Chemotherapie. Der Begriff darf nicht verwechselt werden mit einer Palliativtherapie bei einer weit fortgeschrittenen Erkrankung. Vielen Patienten unter einer palliativen Chemotherapie kann es mit der Erkrankung lange Zeit gut gehen mit wenig Beschwerden und der Möglichkeit zur Arbeit zu gehen, die Familie zu versorgen und seinen Hobbys gemeinsam mit Familie und Freunden nachzugehen. 

Es gibt heute viele verschiedene Chemotherapiemittel, die meisten werden als Infusionen gegeben, einige wenige stehen in Tablettenform zur Verfügung.

Besondere Formen der Chemotherapie stellen die Gabe von Chemotherapiemitteln in das Hirnwasser (intrathekale Chemotherapie), in den Raum zwischen Rippen und Lungenfell (intrapleurale Chemotherapie) oder in den Bauchraum (intraperitoneale Chemotherapie) dar.

Die verschiedenen Chemotherapiemittel haben unterschiedliche Wirkungen an der Tumorzelle, leider aber auch an der gesunden Zelle, welches sich dann in Nebenwirkungen (wie z. B. Mundschleimhautentzündung) zeigt.

Chemotherapiemittel hemmen insbesondere das Wachstum von schnell wachsenden und sich teilenden Zellen, indem sie verschiedene Schritte im Zellwachstum und bei der Zellteilung stören. Die so gestörten Zellen können sich nicht normal vermehren und sterben zum Teil sogar ab.

Da die Chemotherapiemittel an verschiedenen Stellen im Zellstoffwechsel eingreifen, hat es sich bei fast allen Erkrankungen bewährt, dass eine Kombination aus verschiedenen Chemotherapiemitteln eingesetzt wird. Diese Kombination wird so gewählt, dass sich die Wirkung in der einzelnen Tumorzelle verstärkt, gleichzeitig aber unterschiedliche Nebenwirkungen auftreten, sodass nicht eine einzelne Nebenwirkung besonders stark wird, sondern sich eine Verteilung ergibt. 

Da es mit einer einmaligen Chemotherapie nicht gelingt, alle Tumorzellen abzutöten, werden Chemotherapien wiederholt. Wir sprechen von sog. Zyklen, die in unterschiedlichen Abständen (abhängig von der Erkrankung und der Art der Chemotherapiemittel) gegeben werden. Hierbei kann ein Zyklus einen Abstand zwischen einer Woche und mehreren Wochen bedeuten. Innerhalb eines Zyklus kann die Therapie auf einen oder mehrere Tage verteilt werden. Die genaue zeitliche Ablauf, wann welches Medikament und wenn wie lange gegeben wird, welche Dosierungen gewählt werden etc. wird in wissenschaftlich Studien erprobt und oft international festgelegt. Eine solche Zusammensetzung nennt man Protokoll. Um eine individuelle Therapie zu gewährleisten, berücksichtigt der Arzt natürlich die besondere Situation des zu behandelnden Patienten. Basisdaten hierzu sind Größe und Gewicht, aber z. B. auch Leber- und Nierenfunktion.

Die Auswahl, welche Medikamentenzusammensetzung, also welches Protokoll gewählt wird, hängt von der Tumorerkrankung  aber auch von Begleiterkrankungen und anderen Fragestellungen ab. Zum Beispiel kann in vielen Fällen berücksichtigt werden, ob bestimmte Nebenwirkungen für den Patienten besonders belastend wären. So gibt es einige Chemotherapiemittel, die zu Störungen des Tastempfindens führen können. Patienten, die einen Beruf oder ein ihnen wichtiges Hobby haben, für das ein hervorragendes Tastempfinden nötig ist, sollten z. B. nicht mit diesen Mitteln behandelt werden.

Leider ist es nicht immer möglich, die Chemotherapie optimal nach den Nebenwirkungen auszuwählen. So wünschen sich viele Patienten z. B., keinen Haarausfall zu bekommen. Gerade dies ist aber bei den besonders stark und gut wirkenden Chemotherapien fast immer der Fall. 

Wenn ein Tumor zu einem im Ultraschall oder Röntgen sichtbaren oder tastbaren Knoten herangewachsen ist, so enthält er bereits viele Tausende von Zellen. Mit einem Zyklus der Chemotherapie können wir einen bestimmten Teil der Tumorzellen zerstören. Am wahrscheinlichsten gelingt dies bei den Zellen, die gerade im Moment der Therapie in der Zellteilung sind. In der anschließenden Therapiepause, die wir brauchen, damit die gesunden Zellen sich wieder erholen können, kommt es leider auch wieder zu einem Wachstum der überlebenden Tumorzellen. Dies hat aber den Vorteil, dass diese Zellen dann zu einem größeren Anteil in der Teilungsphase sind, wenn die nächste Chemotherapie kommt. Aus diesem Grund bemühen die Ärzte sich, ihrem Patienten so gut mit den Nebenwirkungen zu helfen, dass die nächste Therapie möglichst im geplanten Abstand erfolgen kann. Da gesunde Zellen sich schneller erholen als die Tumorzellen, überwiegt der Schaden für die Tumorzellen den der Nebenwirkungen. Mit dem nächsten Zyklus sind weniger Tumorzellen vorhanden als beim ersten Mal, und wieder wird ein größerer Anteil abgetötet. Durch eine Wiederholung gelingt es so, die Tumorzellen immer weiter zu reduzieren. 

Leider gibt es bisher kein Chemotherapiemittel, das zuverlässig bei allen Patienten alle Tumorzellen abtöten kann. Studien sind untersucht, bei wie viel Prozent der Patienten eine bestimmte Therapie erfolgreich ist. Dies sind statistische Werte. Sie liegen bei den modernen Chemotherapien bei sehr unterschiedlichen Werten zwischen 10 und über 60 %. Durch die Kombination von Medikamenten wird die so genannte Ansprechrate erhöht. Da sich im Laufe einer Tumorerkrankung Tumorzellen immer weiter entwickeln, gibt es die Überlegung, möglichst früh mit einer Chemotherapie zu beginnen, damit möglichst wenige gegen die Therapie resistente Tumorzellen entstehen. Durch die Kombination von verschiedenen Chemotherapiemitteln ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine einzelne Tumorzelle gegen die gesamte Therapie resistent ist, sehr gering. Auch dies ist ein Vorteil für Kombinationstherapien. 

Für die Gabe der Chemotherapie gibt es unterschiedliche Möglichkeiten. So kann auf der einen Seite möglichst viel Medikament innerhalb einer vergleichsweise kurzen Zeit gegeben werden, um einen hohen Spiegel im Blut zu erreichen. Eine andere Strategie ist eine längere Gabe, z. B. über eine Dauerinfusion von 24, 48 oder mehr Stunden und eine kontinuierliche Therapie, z. B. durch eine Tablettengabe über mehrere Tage hintereinander.

Welche Therapie für die einzelne Tumorart erfolgversprechend ist, hängt von der Tumorart, aber natürlich auch wieder von der individuellen Situation des Patienten ab.

Insbesondere wenn es um eine Heilung des Patienten geht, werden häufig innerhalb kurzer Zeit hohe Dosierungen gegeben, und es wird versucht, die einzelnen Zyklen innerhalb eines möglichst kurzen Zeitraumes zu geben. Hierdurch wird eine besonders hohe „Dosisintensität“ erreicht.

Gleichzeitig wissen wir aber auch, dass es nicht nur auf die Dosisintensität, also auf die Dosis-pro-Zeiteinheit ankommt, sondern auch auf die insgesamt gegebene Dosis. Nur zwei oder drei Zyklen innerhalb kurzer Zeit zu geben und dann abbrechen zu müssen, weil die Nebenwirkungen doch zu stark sind, ist keine erfolgreiche Therapie, da die für den Tumor notwendige Gesamtdosis auf diesem Wege nicht erreicht wird.  

Um zu sehen, ob beim einzelnen Patienten die optimale Therapie mit einem guten Ansprechen erreicht wurde, werden bei nachweisbarem Tumor nach einer bestimmten Anzahl von Zyklen Kontrollen durchgeführt. Welche Kontrolluntersuchung sinnvoll ist, muss vom Arzt in der individuellen Situation entschieden werden. Mögliche Kontrollwerte sind Laborwerte, Ultraschall, Röntgenuntersuchungen, CT etc. 

Auch nach Abschluss einer Therapie ist es sinnvoll, regelmäßige Kontrollen durchzuführen. In welchem Abstand und welche Untersuchungen, muss ebenfalls im individuellen Fall festgelegt werden.  

Leider kommt es bei einigen Patienten dazu, dass in den Kontrolluntersuchungen irgendwann wieder ein Tumorwachstum entdeckt wird. Dann kann in den meisten Fällen eine zweite (evtl. auch dritte, vierte usw.) Therapie vorgeschlagen werden. Ob man hierfür die gleichen Medikamente oder eine andere Kombination auswählt oder auch eine Einzeltherapie, hängt wieder von der individuellen Situation ab. Grundsätzlich muss man sich überlegen, ob einige Tumorzellen überlebt haben, weil sie resistent gegen die zuvor gebrauchten Medikamente geworden sind. Wenn dieser Verdacht besteht, so ist es sinnvoll, ein neues Medikament auszuwählen, die einen anderen Angriffsmechanismus an der Tumorzelle hat. Aus diesem Grund ist es so wichtig, dass wir möglichst viele verschieden wirkende Chemotherapiemittel zur Verfügung haben.

Patienten, die eine Chemotherapie bekommen müssen, können einiges tun, um zum Erfolg beizutragen. Hierzu gehört zunächst ganz einfach, die Anweisungen des Arztes, z. B. wann welche Untersuchungen notwendig sind, einzuhalten. Der Arzt gibt dem Patienten in der Regel auch eine Reihe von Empfehlungen und Vorsichtsmaßnahmen, um bestimmte Nebenwirkungen zu vermeiden oder möglichst abzuschwächen.

Patienten sollten sich während der Therapie möglichst gesund ernähren (siehe Kapitel Ernährung bei Krebs). Außerdem hat es sich bewährt, dass, so gut es die Kräfte zulassen, auch während der Therapie (nicht unbedingt an den Therapietagen, aber möglichst in der Zeit dazwischen) ein Bewegungsprogramm durchgeführt wird. Dies kann eine leichte Gymnastik, kleine Spaziergänge, aber wenn man sich gut fühlt durchaus auch ein anspruchsvolleres Programm mit Walking, Fahrrad fahren etc. sein. 

Zu den häufigsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie gehören Übelkeit, Erbrechen, Schleimhautentzündungen, Haarausfall, Blutbildveränderungen, mittlerweile aber auch Hautveränderungen und die oben schon genannten Störungen des Tastempfindens.

Leider gibt es bisher keine Methode, um den Haarausfall bei den entsprechenden Chemotherapiemitteln zu vermindern. Versuche mit Kühlungen der Kopfhaut (Kältekappen) waren unterschiedlich erfolgreich, die Ergebnisse meist nicht überzeugend.  

Sehr gut behandeln lassen sich Übelkeit und Erbrechen. Hier ist in den meisten Protokollen bereits eine entsprechende Medikation vorgesehen, und Patienten sollten darauf achten, dass sie auch für die folgenden Tage ein oder zwei Medikamente mit einer Gebrauchsanweisung zu Hause haben. Unterstützend können Ingwerwasser und evtl. eine Akupunktur oder Akupressur wirken. 

Blutbildveränderungen sind häufig unterschiedlich ausgeprägt. Es kann zu einer Verminderung der weißen (Leukozyten) oder roten (Erythrozyten) Blutkörperchen und der sog. Thrombozyten (Blutplättchen für die Blutgerinnung) kommen. Deshalb sind regelmäßige Blutbildkontrollen entweder beim betreuenden Onkologen oder beim Hausarzt, der diese an den Onkologen schickt, erforderlich. Werden die weißen Blutkörperchen zu niedrig, so kann es zu Infektionen kommen. Patienten sollten das Vorgehen mit dem Arzt absprechen. Insbesondere wenn Fieber oder andere Infektionszeichen auftreten, ist es erforderlich, sofort den Arzt aufzusuchen. Früher als beim gesunden Menschen müssen Antibiotika eingesetzt werden. Ein weiteres Abfallen der weißen Blutkörperchen kann durch die Gabe von Wachstumsfaktoren verhindert werden. In einigen intensiveren Chemotherapieprotokollen ist dies bereits im Protokoll vorgesehen.

Wenn die roten Blutkörperchen (Sauerstoffträger) niedriger werden entsteht eine Anämie. Auch hierfür gibt es eine Therapiemöglichkeit, entweder mit einer Bluttransfusion oder mit den rechtszeitigen Gaben von Wachstumsfaktoren. Bei Wachstumsfaktoren wird im Moment intensiv diskutiert, wann und in welcher Dosis und bis hin zu welchem Anstieg der roten Blutkörperchen sie gegeben werden sollen.

Für die Thrombozyten befindet sich ein Wachstumsfaktor in der Entwicklung, momentan bleibt bei einem sehr starken Absinken der Thrombozyten mit einer Blutungsgefahr nur die Möglichkeit der Thrombozytentransfusion. 

Da es durch die Chemotherapie zu einer Verminderung der weißen Blutkörperchen und einer Schwächung des Immunsystems kommt, befürchten viele Patienten, dass dies ihren Körper und damit die Widerstandskraft gegen den Tumor eher schwächt. Moderne Untersuchungen zeigen, dass dieses Bild nicht ganz richtig ist. So kann es vor dem Beginn der Therapie durch den Tumor dazu kommen, dass das Immunsystem bereits aus dem Gleichgewicht gebracht wird und eher hemmende Faktoren und Zellen überwiegen, sodass das Immunsystem den Tumor nicht mehr angreift. Dieses Ungleichgewicht von regulierenden und bremsenden Immunzellen und angreifenden Immunzellen kann durch die Chemotherapie wieder verbessert werden. Außerdem kommt es durch die Chemotherapie bei vielen Tumorzellen zu einer Schädigung, sodass die Abwehrmechanismen gegen die Immunzellen nicht mehr funktionieren.  

Bei den Hautveränderungen gibt es unterschiedliche Formen und Ursachen und entsprechend verschiedene Behandlungen. Wichtig ist, dass der Patient, wenn er merkt, dass die Haut sich verändert, z. B. empfindlich, trocken oder rissig wird, Kontakt mit dem Onkologen und ggf. mit einem entsprechend weitergebildeten Hautarzt, wenn es sich um ausgeprägte Erscheinungen handelt, aufnimmt. (Siehe Kapitel Therapie und Nebenwirkungen der modernen Krebstherapie an der Haut) 

Patienten berichten unter verschiedenen Chemotherapiemitteln über eine Abschwächung des Tastempfindens. Auch hier ist es wichtig, dies früh dem Arzt mitzuteilen, da evtl. die Therapie angepasst werden muss. Bisher gibt es keine effektive Therapie gegen diese Veränderungen. Die häufig eingesetzten B-Vitamine zeigen keinen Effekt. 

Bei vielen Chemotherapien kommt es außerdem zu einer Entzündung der Schleimhäute im Mund/Rachen oder im Magen/Darm-Bereich (Mukositis). Eine gute Mundpflege, auf jeden Fall mit weicher Zahnbürste, evtl. mit einer Munddusche, ist wichtig. Regelmäßiges Spülen mit Salbei- und Kamillentee, auch schon prophylaktisch, hat sich bewährt. Entstehen erste kleine Aphthen, so hat sich auch Myrrhetinktur bewährt. Die Mundschleimhautentzündung ist besonders bei einer Kombination aus Chemo- und Strahlentherapie ausgeprägt. Untersuchungen zeigen, dass Honig hier hilfreich sein kann.

Auf jeden Fall sollte bei einer Mundschleimhautentzündung die Ernährung angepasst werden. Weiche, evtl. breiige Kost und Suppen, die nicht so scharf gewürzt sind, sind zu bevorzugen. In ausgeprägten Fällen muss eine Ernährung über eine Magensonde oder über die Venen erfolgen. Die Patienten sollten in dieser Situation besonders gut darauf achten, ob sie es schaffen, ausreichend zu trinken.  

Bei der Magen/Darm-Schleimhautentzündung spüren Patienten häufig Blähungen, aber auch Durchfälle. Auch hier ist eine Anpassung der Ernährung mit einer leichten, schonenden Kost wichtig. Schokolade und Banane wirken stopfend, auch ein geriebener Apfel kann hilfreich sein. Helfen diese einfachen Mittel nicht, so müssen auch Medikamente eingesetzt werden, um den Flüssigkeitsverlust und damit Kräfteverlust zu vermeiden. Beim Chemotherapiemittel Irinotecan erhalten die Patienten vorab schon von ihren Ärzten eine ausführliche Aufklärung, was bei Durchfällen zu erfolgen hat und ein entsprechendes Medikament rezeptiert.  

Seltenere Nebenwirkungen der Chemotherapie sind eine Fieberreaktion, Schädigungen der Leber, Lunge, Niere oder des Herzens. Onkologen wissen, welche Chemotherapiemittel welche Organe besonders angreifen können und werden entsprechende Vorsichtsmaßnahmen ergreifen. Diese Mittel sind auch nicht geeignet für Patienten, die bereits eine Vorschädigung dieses Organs haben. Ist ihre Gabe im Rahmen der Tumorerkrankung unausweichlich erforderlich, so muss dies mit dem Patienten besprochen und in enger Kooperation mit dem betreuenden Facharzt durchgeführt werden.  

Bei jüngeren Patienten kommt es durch die meisten Chemotherapien zu einer Schädigung der die Keimzellen bildenden Organe (Eierstock oder Hoden). Diese kann sich in einigen Fällen zurückbilden. Junge Patienten sollten deshalb vor Beginn der Therapie mit dem betreuenden Onkologen Möglichkeiten besprechen, um einen späteren Kinderwunsch zu erfüllen.

Eine während einer Chemotherapie eintretende Schwangerschaft stellt eine große Gefährdung für Mutter und Kind dar und sollte vermieden werden. Tritt während einer Schwangerschaft eine Tumorerkrankung auf und muss die Mutter eine Chemotherapie bekommen, so sollte dies in spezialisierten Zentren erfolgen, die sich sowohl mit der Betreuung der Schwangerschaft, als auch mit der Auswahl der richtigen Medikamente und der richtigen Gabe auskennen.

Sehr neue Untersuchungen zeigen, dass die Chemotherapie nicht nur einen unmittelbaren Effekt auf die Tumorzelle hat, sondern die Wechselwirkung zwischen Tumorzelle und umgebendem, es ernährendem Bindegewebe beeinflussen kann. Insbesondere die langfristig gegebenen Therapien wirken sich hier stärker aus und werden in letzter Zeit auch mit neuen Medikamenten, die diese Mechanismen noch intensiver beeinflussen, kombiniert.

09.02.09