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Fragebogen Verdauung/ Reizdarm

Bitte beantworten Sie jede Frage nach bestem Wissen und Gewissen.
Leiden Sie unter Schmerzen, Krämpfen und Missempfindungen im Bauch?:



Haben Sie auch nachts Bauchbeschwerden?:



Verschlimmern sich Ihre Bauchbeschwerden bei Stress oder Konflikten?:



Leiden Sie (oder meine Umwelt) unter Blähungen und/oder Abgang von Winden?:



Bessern sich Ihre Beschwerden nach dem Stuhlgang?:


Beobachten Sie eine Beschwerdeverbesserung an Wochenenden oder im Urlaub?:



Wie viele Stuhlentleerungen haben Sie?:




Leiden Sie unter gesteigertem Stuhldrang?:



Hinterlässt eine Stuhlentleerung bei Ihnen das Gefühl, nicht entleert zu sein?:



Beobachten Sie Schleimabgang beim Stuhl?:


Die Stuhlkonsistenz ist in der Regel (Mehrfachnennungen möglich):





Die Farbe meines Stuhles ist:


Der Stuhl ist mitunter (Mehrfachnennungen möglich):


Vertragen Sie fette Speisen?:


Vertragen Sie Frischmilchprodukte (z.B. Milch, Joghurt, Speiseeis)?:


Vertragen Sie Milchprodukte, Käse mehr als Milch:


Vertragen Sie Süßes (z.B. süße Früchte, zuckerhaltige Speisen und Getränke)?:


Vertragen Sie mit Süßstoffen gesüßte Speisen und Getränke?:


Vertragen Sie Lebensmittel wie Rotwein, Geräuchertes, konservierte oder eingelegte Lebensmittel, Meeresfrüchte, alten Käse, Sojaprodukte, Bier, besonders Hefeweizen, generell Lebensmittel mit Hefe, Nüsse:


Vertragen Sie Getreideprodukte?:


Hatten Sie in den letzten 6 Monaten einen ungewollten Gewichtsverlust von:



Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Blut im/auf dem Stuhl beobachtet:


Wie lange bestehen Ihre Bauchbeschwerden?:
Haben Sie aufgrund Ihrer Bauchbeschwerden Angst, an Darmkrebs zu erkranken?:



Ich leide außerdem unter (Mehrfachnennungen möglich):









Wie viele Koloskopien (Dickdarmspiegelungen) wurden schon durchgeführt?:
Wurde schon einmal die Diagnose "Reizdarm" gestellt?:

Alter in Jahren:
Ihr Geschlecht?:

Nach Beantwortung aller Fragen werde ich Ihnen in den nächsten Tagen eine ausführliche Bewertung zukommen lassen!

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit
Dr. Volker Schmiedel

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Aktualisiert am 07.06.2010