| Bitte beantworten Sie jede Frage nach bestem Wissen und
Gewissen. |
| Leiden Sie unter Schmerzen, Krämpfen und Missempfindungen im Bauch?: |
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| Haben Sie auch nachts Bauchbeschwerden?: |
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| Verschlimmern sich Ihre Bauchbeschwerden bei Stress oder Konflikten?: |
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| Leiden Sie (oder meine Umwelt) unter Blähungen und/oder Abgang von Winden?: |
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| Bessern sich Ihre Beschwerden nach dem Stuhlgang?: |
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| Beobachten Sie eine Beschwerdeverbesserung an Wochenenden oder im Urlaub?: |
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| Wie viele Stuhlentleerungen haben Sie?: |
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| Leiden Sie unter gesteigertem Stuhldrang?: |
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| Hinterlässt eine Stuhlentleerung bei Ihnen das Gefühl, nicht entleert zu sein?: |
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| Beobachten Sie Schleimabgang beim Stuhl?: |
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| Die Stuhlkonsistenz ist in der Regel (Mehrfachnennungen möglich): |
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| Die Farbe meines Stuhles ist: |
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| Der Stuhl ist mitunter (Mehrfachnennungen möglich): |
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| Vertragen Sie fette Speisen?: |
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| Vertragen Sie Frischmilchprodukte (z.B. Milch, Joghurt, Speiseeis)?: |
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| Vertragen Sie Milchprodukte, Käse mehr als Milch: |
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| Vertragen Sie Süßes (z.B. süße Früchte, zuckerhaltige Speisen und Getränke)?: |
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| Vertragen Sie mit Süßstoffen gesüßte Speisen und Getränke?: |
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| Vertragen Sie Lebensmittel wie Rotwein, Geräuchertes, konservierte oder eingelegte Lebensmittel, Meeresfrüchte, alten Käse, Sojaprodukte, Bier, besonders Hefeweizen, generell Lebensmittel mit Hefe, Nüsse: |
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| Vertragen Sie Getreideprodukte?: |
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| Hatten Sie in den letzten 6 Monaten einen ungewollten Gewichtsverlust von: |
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| Hatten Sie in den letzten 6 Monaten Blut im/auf dem Stuhl beobachtet: |
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| Wie lange bestehen Ihre Bauchbeschwerden?: |
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| Haben Sie aufgrund Ihrer Bauchbeschwerden Angst, an Darmkrebs zu erkranken?: |
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| Ich leide außerdem unter (Mehrfachnennungen möglich): |
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| Wie viele Koloskopien (Dickdarmspiegelungen) wurden schon durchgeführt?: |
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| Wurde schon einmal die Diagnose "Reizdarm" gestellt?: |
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| Alter in Jahren: |
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| Ihr Geschlecht?: |
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| Nach Beantwortung aller Fragen werde ich Ihnen in
den nächsten Tagen eine ausführliche Bewertung zukommen lassen! |
Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit
Dr. Volker
Schmiedel |
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